עורך דין תביעות סיעוד
לקבלת שיחת ייעוץ ראשונית ללא עלות - באפשרותך להשאיר פרטים בטופס, או לחייג אלינו למספר:
מהי תביעת סיעוד ומי זכאי להגישה?
תביעת סיעוד היא דרישה לקבלת גמלה חודשית או שירותי טיפול המופנית כלפי גוף מבטח (הכוונה לרוב לתביעות כנגד חברות הביטוח), בשל ירידה משמעותית ביכולתו של אדם לבצע פעולות יומיומיות בסיסיות, קרי הפיכתו לסיעודי. הזכאות מתגבשת כאשר המבוטח זקוק לעזרת הזולת ברוב שעות היממה לצורך קיום שגרת חיים תקינה, או כאשר מצבו הקוגניטיבי מחייב השגחה מתמדת. חשוב להבין כי המצב הסיעודי אינו מוגדר רק על פי הגיל, אלא על פי המצב התפקודי והרפואי בפועל.
התביעה יכולה להיות מוגשת על ידי המבוטח עצמו, בני משפחתו או אפוטרופוס מטעמו. היא מתבססת על חוזים שנחתמו מראש מול חברות ביטוח פרטיות או דרך קופות החולים.
רוב אזרחי ישראל מבוטחים בביטוח סיעודי דרך קופת החולים בה הם חברים. החל משנת 2016, הונהגה בישראל פוליסה אחידה לכלל הקופות, מה שאומר שתנאי הזכאות דומים בכל הקופות (ואף ניתן לעבור בין קופות חולים, וליהנות מפוליסה תקפה ללא כל תקופת אכשרה). החל משנת 2019, מרבית חברות הביטוח כבר לא משווקות פוליסות חדשות של ביטוח סיעודי פרטי: חברות הביטוח הגיעו למסקנה כי הביטוח הסיעודי הפך למוצר לא רווחי ומסוכן מדי עבורן. העלייה הדרמטית בתוחלת החיים בעשורים האחרונים גרמה לכך שמבוטחים רבים שוהים במצב סיעודי במשך שנים ארוכות, מה שמייצר התחייבויות כספיות שהחברות לא צפו בעת תמחור הפוליסות. עם זאת, חברות הביטוח עצמן הן אלו שמתפעלות את הביטוח של קופות החולים (למשל הראל עבור כללית, או מנורה עבור מכבי). המודל העסקי השתנה: במקום לקחת את כל הסיכון על עצמן בפוליסה פרטית, החברות מעדיפות לשמש כ"קבלני ביצוע" של קופות החולים, שם הסיכון מתחלק בצורה שונה והמודל הכלכלי יציב יותר עבורן.
מרכיב משמעותי שחשוב להכיר בכל פוליסה סיעודית הוא תקופת ההמתנה. ברוב המוחלט של המקרים, חברת הביטוח אינה משלמת תגמולים על שלושת החודשים הראשונים (90 יום) שבהם המבוטח הפך לסיעודי. מדובר בהשתתפות עצמית של המבוטח בזמן. עורך דין פועל לניתוח מדויק של מועד תחילת המצב הסיעודי כדי לוודא שספירת 90 הימים מתחילה במועד המוקדם ביותר האפשרי, ובכך מקצר את הדרך לקבלת התשלום הראשון. הליווי המשפטי של עורך דין תביעות סיעוד מוודא כי החברה אינה מותחת את תקופת ההמתנה מעבר לנדרש.
ההבדל בין תביעת סיעוד בביטוח לאומי לביטוח פרטי
קיימת הפרדה ברורה בין גמלת הסיעוד של המוסד לביטוח לאומי לבין הפיצוי מחברות הביטוח. גמלת סיעוד בביטוח לאומי מחולקת ל-6 רמות זכאות. רמה 1 (הנמוכה ביותר) מעניקה 5.5 יחידות שירות, אותן ניתן להמיר במלואן לקצבה כספית בסך של כ-1,500 ש"ח. ברמות הגבוהות יותר (רמות 2 עד 6), ניתן להמיר רק חלק משעות הטיפול בכסף (עד שליש מהזכאות, ובמקרים של העסקת מטפל צמוד אף יותר), כאשר רמה 6 מעניקה 30 שעות טיפול שבועיות. עורך דין פועל למיצוי רמת הזכאות הגבוהה ביותר בהתאם למבחני ה-ADL של המוסד.
לעומת זאת, הביטוח הפרטי או זה שדרך קופות החולים מעניק פיצוי כספי חודשי קבוע, ללא קשר לרמת ההכנסה של המבוטח. סכום זה נועד לאפשר למשפחה לשכור מטפל צמוד או לממן שהות במוסד סיעודי. עורך דין פועל בשני הערוצים במקביל כדי למקסם את התועלת עבור הלקוח.
כפל ביטוחים: קבלת תשלום ממספר מקורות
מבוטחים רבים מחזיקים ברשותם מספר פוליסות סיעוד, למשל אחת דרך קופת החולים ואחת פרטית שנרכשה באופן עצמאי. בניגוד לביטוחי רכוש, בביטוח סיעודי קיים עיקרון של פיצוי ולא של שיפוי. משמעות הדבר היא שניתן לקבל תגמולים מלאים מכל הפוליסות שברשותכם במקביל מבלי שחברה אחת תקזז את התשלום של השנייה.
ניהול תיק עם כפל ביטוחים דורש דיוק רב בהגשת המסמכים לכל החברות. עורך דין מוודא כי כל חברה מקבלת את התיעוד הרפואי הנדרש וכי אין סתירות בגרסאות שעלולות לשמש נגד המבוטח. היכולת לצבור קצבאות ממספר מקורות היא זו שמבטיחה למבוטח את היכולת להזדקן בכבוד ולממן את הטיפול היקר הכרוך במצב סיעודי.
השאירו פרטים ונחזור אליכם בהקדם
המלצות
מבחן ה-ADL ומלחמת המעריכים של חברות הביטוח
הזכאות בביטוח הסיעודי נמדדת באמצעות מבחן פעולות היומיום, הידוע בכינויו מבחן ADL. חברות הביטוח שולחות מעריך לבית המבוטח כדי לבדוק את יכולתו לבצע שש פעולות בסיסיות: ניידות, קימה וישיבה, לבישה ופשיטה, רחצה, אכילה ושתייה, ושליטה על סוגרים. כדי לזכות בקצבה, על המבוטח להוכיח כי הוא אינו מסוגל לבצע באופן עצמאי לפחות שלוש מתוך שש הפעולות.
אחת המהמורות הקשות ביותר בתביעת סיעוד היא הדו"ח שממלא המעריך מטעם חברת הביטוח. לא פעם המעריך מתרשם כי המבוטח ביצע פעולה מסוימת בכוחות עצמו בעוד שבפועל מדובר בביצוע חלקי, מסוכן או כזה הדורש זמן בלתי סביר. עורך דין פועל לביסוס משקל ראייתי נגדי.
הצלחות המשרד
תביעה בגין תשישות נפש: זכאות קוגניטיבית
מסלול תשישות הנפש מיועד לאנשים הסובלים מפגיעה קוגניטיבית משמעותית כמו דמנציה או אלצהיימר. מבוטח המוגדר כתשוש נפש עשוי להיות זכאי לקצבה מלאה גם אם הוא מסוגל פיזית לבצע את כל פעולות ה-ADL, ובלבד שהוכח כי הוא זקוק להשגחה ברוב שעות היממה. הקריטריון המרכזי כאן הוא הסכנה שהמבוטח מהווה לעצמו או לאחרים עקב פגיעה בזיכרון או בכושר השיפוט.
עורך דין פועל לביסוס תשתית ראייתית זו באמצעות חוות דעת של פסיכוגריאטר או נוירולוג. חברות הביטוח בוחנות האם הפגיעה הקוגניטיבית אכן עונה על הגדרות הפוליסה המדויקות, ולעיתים קרובות מנסות לטעון שמדובר בירידה טבעית של גיל זקנה.
זכויות יורשים ומלכודת ההתיישנות
משפחות רבות אינן מודעות לכך שזכויות הביטוח הסיעודי אינן פוקעות ברגע פטירת המבוטח.
אם המבוטח היה במצב סיעודי לפני פטירתו ולא הגיש תביעה, היורשים החוקיים רשאים להגיש תביעה רטרואקטיבית על תקופת הסיעוד שקדמה לפטירה. ניתן לתבוע החזרים עד שלוש שנים אחורה מיום הגשת התביעה.
חשוב להבין כי בתביעות ביטוח סיעודי קיימת תקופת התיישנות מקוצרת של 3 שנים בלבד ממועד קרות המקרה הביטוחי. טעות נפוצה היא להמתין להחמרה נוספת מתוך מחשבה שחלה תקופת ההתיישנות הרגילה של 7 שנים.
אם חלפו 3 שנים מהיום שבו המבוטח הפך לסיעודי ולא הוגשה תביעה לבית המשפט, הזכות לקצבה עלולה להתיישן. עורך דין פועל לעצירת מרוץ ההתיישנות והגנה על כספי המבוטח, במיוחד במצבים של החמרת מצב סיעוד.
משרדנו בתקשורת
פורסם ב- כלכליסט
במקרה של פציעות חיילי צה"ל וכוחות הביטחון, התיעוד הוא קריטי להצלחת התביעה - מאמר שפורסם בכלכליסט .
פורסם בוואלה
האם ניתן לקבל קצבת אובדן כושר עבודה ולהמשיך לעבוד?
פורסם בחדשות 14
בשנת 2022 נשבר שיא של 4 שנים במספר הנפגעים בתאונות עבודה. עו"ד אימבר גולן פרטוש בראיון בנושא.
פורסם ב-במעריב
יפוצה בכ - 3 מליון ש"ח על אף שהחליק מקטנוע בתאונה עצמית.
פורסם ב-themarker - דה מרקר
משרד עורכי דין אימבר גולן פרטוש – מהמובילים בתביעות נזקי גוף
שכר טרחה וניהול המערכה המשפטית
בתביעות נגד חברות ביטוח פרטיות שכר הטרחה נקבע בדרך כלל כאחוז מההצלחה בפועל. במשרדנו אנו מקפידים על שקיפות מלאה כדי להבטיח שהנטל הכלכלי לא יכביד עליכם בזמן ניהול התיק. במידה שחברת הביטוח דוחה תביעה שלא בתום לב, עורך דין פועל להפעלת סעיף 28א לחוק חוזה הביטוח המאפשר לבית המשפט לפסוק ריבית מיוחדת שעלולה להגיע עד פי 20 מהריבית הקבועה בחוק.
במקרים של דחייה, ניתן להגיש ערר לתביעות סיעוד המלווה בחוות דעת רפואית חדשה. הניסיון מלמד כי נוכחות של גורם משפטי בתמונה גורמת לחברות הביטוח לשקול מחדש את עמדתן ולהגיע לפשרות הוגנות מבלי להיגרר לשנים של דיונים בבית המשפט.
שאלות נפוצות בנושא
במקרים בהם המוסד לביטוח לאומי קובע כי התובע אינו זכאי כלל לגמלת סיעוד, או מאשר זכאות ברמה נמוכה מהצפוי, באפשרות התובע להגיש ערר על ההחלטה. יש להפנות את הערר לוועדת העררים כאשר מדובר בערעור על רמת התלות שנקבעה, או לוועדת התביעות כאשר הדחייה נובעת מעילות אחרות. חשוב לזכור כי ערעור מנומק ומגובה במסמכים רפואיים רלוונטיים מגדיל את הסיכוי לשינוי ההחלטה לטובת התובע.
בהחלט כן. בהגשת ערר על החלטת המבטחת, מומלץ לפנות לעורך דין לתביעות סיעוד שיסייע בליווי ההליך מול חברת הביטוח. בנוסף, כדאי להציג בפני חברת הביטוח חוות דעת רפואית עצמאית וממצאים עדכניים התומכים בזכאות לגמלת סיעוד. במקרים בהם עברו למעלה משלוש שנים מאז ההצטרפות לפוליסה, יהיה קשה לחברת הביטוח לבטלה או להפחית את סכום הגמלה, גם אם תטען להפרת חובת גילוי, אלא אם תצליח להוכיח כוונת מרמה מצד המבוטח.
למרות שאישור גמלת סיעוד על ידי המוסד לביטוח לאומי מהווה אינדיקציה חזקה למצב סיעודי, הוא אינו מחייב אוטומטית את חברות הביטוח הפרטיות. כל חברת ביטוח בוחנת את התביעה בהתאם לתנאים הספציפיים בפוליסה ומבצעת את ההערכות הרפואיות שלה באופן עצמאי. עם זאת, הסתמכות על ההכרה של הביטוח הלאומי ושימוש בממצאים הרפואיים הרלוונטיים כראיות תומכות, יכולים לחזק משמעותית את התביעה מול חברת הביטוח הפרטית.
כחלק מהליך הערכת הזכאות, חברת הביטוח רשאית לשלוח רופא מטעמה לבדיקת מצבו התפקודי של התובע. מומלץ כי בן משפחה יהיה נוכח בחדר בזמן הבדיקה ויתעד בפירוט את ממצאי הבדיקה ואת כלל מגבלות התפקוד של התובע. במידה ומתעורר חשש כי הרופא מטעם חברת הביטוח לא פעל באובייקטיביות, ניתן להיעזר בעורך דין ולהזמין חוות דעת רפואית נגדית מרופא עצמאי.
אולם חשוב להדגיש כי אין צורך בהכנה מיוחדת מצד התובע לקראת הבדיקה וכי עליו להציג את מצבו כפי שהוא במציאות.
