כיצד לדייק תביעה של ביטוח סיעודי?

ביטוח סיעודי מהווה רשת ביטחון כלכלית חיונית עבור אנשים רבים, אך לצד זאת, כשליש מהתביעות נדחות על ידי חברות הביטוח. כדי להימנע ממצב מצער זה ולהגדיל את הסיכוי לקבלת התשלום המגיע למבוטח, חשוב לדעת כיצד לדייק תביעה של ביטוח סיעודי. במאמר זה נסקור את הצעדים שיש לנקוט ואת הפרמטרים החשובים להצלחת התביעה.

מדוע חשוב כל כך לדעת כיצד לדייק תביעה של ביטוח סיעודי?

רבים מהאזרחים בישראל בוחרים לרכוש ביטוח סיעודי כדי לדאוג לעתידם הכלכלי במקרה שיזדקקו לסיוע בשל מצב בריאותי ירוד או מצב סיעודי. הביטוח הסיעודי מציע רשת ביטחון כלכלית למבוטחים, אך לצערנו לא תמיד קל לממש את הזכויות ולקבל את התשלומים המגיעים. על פי נתונים, כשליש מהתביעות לביטוח סיעודי נדחות על ידי חברות הביטוח, מה שמוביל מבוטחים רבים לפנות לסיוע משפטי מעורכי דין המתמחים בתחום.

מהות הביטוח הסיעודי וההבדלים בין הכיסויים השונים

ביטוח סיעודי נועד לספק סיוע כלכלי למבוטח שהפך לסיעודי ונזקק לעזרה בפעולות היומיום הבסיסיות. בישראל ניתן לרכוש ביטוח סיעודי במספר דרכים:

• ביטוח סיעודי ממלכתי – ניתן על ידי המוסד לביטוח לאומי, ומעניק קצבה חודשית לזכאים במצב סיעודי.
• ביטוח סיעודי קבוצתי של קופות החולים – פוליסת ביטוח מוזלת שניתן לרכוש באמצעות קופת החולים.
• ביטוח סיעודי של חברות ביטוח פרטיות – ניתן להתאים את תנאי הפוליסה לצרכים האישיים תמורת פרמיה.

ההבדלים העיקריים בין הפוליסות של קופות החולים והחברות הפרטיות הם ביכולת לערוך שינויים והתאמות בתנאי הכיסוי. בעוד בקופות החולים הפוליסות הן קבועות וזהות לכולם, בחברות הפרטיות יש גמישות רבה יותר לשינויים על פי הצרכים והרצונות של כל מבוטח, אם כי זה לרוב כרוך בתשלום פרמיה גבוהה יותר.

מהי הגדרתו של מצב סיעודי?

למרות ההבדלים בין הפוליסות, ההגדרה של מצב סיעודי אחידה וזהה ברוב המקרים (יש להיזהר ולבדוק בקפידה את ההגדרה בפוליסות ישנות). על פי ההגדרה, אדם מוגדר כסיעודי אם קיים אחד משני המצבים הבאים:

1. ירידה קוגניטיבית או מנטלית, כגון דמנציה או אלצהיימר.
2. מוגבלות בביצוע 3 מתוך 6 פעולות יומיומיות (ADL), המייצרת תלות משמעותית בסיוע מהזולת:

• להתקלח
• לשתות ולאכול באופן עצמאי
• לקום ולשכב במיטה
• שליטה על הסוגרים
• ניידות והליכה
• להתלבש ולהתפשט

כדי להוכיח מוגבלות בפעולות אלו, יש להצטייד באישורים ותיעוד רפואי מרופאים מקצועיים כגון נוירולוג, פסיכוגריאטר, אורטופד, אורולוג ועוד. בחלק מהמקרים ניתן להיעזר גם בהחלטות המוסד לביטוח לאומי שקבע כי המבוטח סובל מליקויי תפקוד.

כיצד לדייק תביעה של ביטוח סיעודי כבר משלב איסוף החומרים הראשוני

עוד בטרם הגשת התביעה לחברת הביטוח, יש חשיבות רבה לאסוף את כל החומרים הרפואיים הרלוונטיים ובכלל זה:

• חוות דעת ואישורים המעידים על מצבו הרפואי והתפקודי של המבוטח.
• מסמכים כגון טפסים, סיכומי ביקור אצל רופאים, מרשמים, צילומים, פניות לפיזיותרפיה ועוד.

חשוב לסדר את החומר בצורה כרונולוגית והגיונית, כדי להקל על ההצגה לחברת הביטוח.

בנוסף ישנם מספר דגשים חשובים נוספים שמומלץ להקפיד עליהם, טרם הפנייה לחברת הביטוח:

1. להכיר לעומק את תנאי הפוליסה, הכיסויים, החריגים, הסייגים ומגבלות הזמן.
2. במקרה הצורך, לבצע הערכה מקיפה לכשירותו המשפטית של המבוטח, ואם נדרש למנות אפוטרופוס שידאג לענייניו.
3. לשים לב לתקופת ההתיישנות! בפוליסות של קופות החולים, ניתן לתבוע רטרואקטיבית עד 3 שנים אחורה מיום הגשת התביעה. לגבי חברות פרטיות, בפוליסות שנמכרו לפני נובמבר 2020 התקופה היא 3 שנים, ובפוליסות מאוחרות יותר – עד 5 שנים אחורה.

כיצד להגיש תביעת סיעוד מדויקת ויעילה?

להלן כמה עצות מרכזיות לדיוק התביעה ושיפור סיכויי קבלתה:

• הגישו תיעוד רפואי מלא ועדכני של מומחים בתחום, הכולל הערכת מצב תפקודי, אבחנות ומסקנות לגבי המצב הסיעודי של המבוטח.
• השיגו חוות דעת וסיכומי ביקורים אצל רופאים רלוונטיים המאשרים את המצב הבריאותי של המבוטח.
• הכירו את תנאי הפוליסה ותקופת ההתיישנות לפני ואחרי מועד תחילת המצב הסיעודי.
• מלאו את טפסי התביעה בקפידה ובצורה ברורה ומסודרת.
• דאגו לליווי ותמיכה מצד בני המשפחה בכל שלבי התביעה.
• התייעצו עם עו"ד לתביעות סיעוד שידע כיצד להתנהל מול חברות הביטוח ולמקסם את הסיכויים לאישור התביעה.

כפי שראיתם, בתהליך הגשת תביעת סיעוד, יש מעורבות של גורמים רבים – המבוטח, בני משפחה, רופאים, מומחים, נציגי הביטוח ועוד. לכן מומלץ מאוד להיעזר בשירותיו של עורך דין המתמחה בתביעות ביטוח סיעודי.

לסיכום

ביטוח סיעודי הוא כלי חשוב להבטחת איכות חיים וביטחון כלכלי במצב של אובדן יכולת התפקוד היומיומית של אדם. כדי להגדיל את הסיכוי לאישור תביעת סיעוד, יש לאסוף תיעוד רפואי מקיף, לעמוד בתנאים ובלוחות הזמנים הקבועים בפוליסה, להגיש את הבקשה בצורה מסודרת ומדויקת, ובמידת האפשר להסתייע בליווי משפטי מקצועי.

משרד עו"ד אימבר גולן פרטוש מתמחה בתביעות סיעוד ויכול לספק מענה וייעוץ משפטי בכל שלבי התהליך, החל מהגשת התביעה ועד ייצוג בבית משפט במקרה הצורך. אנו זמינים לשירותכם ונשמח להעניק לכם ייעוץ ראשוני ללא התחייבות.