ביטוח סיעודי במוסד לביטוח לאומי נועד לספק סיוע כספי ולוגיסטי לתושבי ישראל בגיל הפרישה ומעלה, הסובלים ממוגבלות תפקודית חמורה שבגינה יש להם תלות יומיומית בזולתם או צורך בהשגחה מתמדת. על מנת לקבל קצבת סיעוד או שירותי סיעוד מהביטוח הלאומי יש להגיש תביעת סיעוד למוסד לביטוח לאומי. לנוחותכם, ערכנו כאן את עיקרי התהליך במסגרת מדריך תביעת ביטוח סיעודי, ובו נסייע לכם להבין מה כרוך בהגשת התביעה.
מדריך תביעת ביטוח סיעודי – שלב אחר שלב
כדי להגיש תביעת סיעוד למוסד לביטוח לאומי, יש לעבור דרך השלבים הבאים:
- לבדוק האם המבוטח שבשמו שוקלים להגיש את התביעה, אכן עומד בקריטריונים לזכאות, כמו גיל פרישה, מגורים בבית וצורך בעזרה בפעולות יומיומיות ו/או השגחה קבועה.
- למלא את טופס התביעה עם כל המסמכים הנדרשים כמו מסמכים רפואיים ותלושי שכר.
- הערכת תלות למבוטח וקביעת ציון זכאות עבורו בטווח שבין 1 ל- 6.
- בחירת סל השירותים המתאים למבוטח בעזרת עובד סוציאלי מטעם ביטוח לאומי.
- קבלת הודעה על אישור התביעה או דחייתה והזכאות לשירותי סיעוד / קצבת סיעוד, כולל הפירוט לגביהם.
אלו הם השלבים העיקריים בהליך התביעה לשירותי סיעוד וקצבאות סיעוד בביטוח לאומי כיום.
מי זכאי להגשת תביעת ביטוח סיעודי בביטוח לאומי ובאילו תנאים?
זכאים לקצבאות ושירותי סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי, הם מבוטחים העומדים בתנאים המצטברים כדלקמן:
תושבי ישראל בגיל הפרישה ואילך
אחד מתנאי הסף לזכאות לגמלת סיעוד הוא שהמבוטח רשום כתושב ישראל בגיל הפרישה או מעליו. עולים חדשים שעלו לארץ לאחר גיל הפרישה עדיין עשויים להיות זכאים לגמלה, בתנאי שהם עולים חדשים על פי חוק השבות, או שקיבלו ממשרד הקליטה סל קליטה ייעודי לעולים חדשים. כלומר, התנאי של גיל ותושבות מתייחס הן לוותק בארץ והן למעמד כתושב קבוע, אך לעולים חדשים יש הקלות מסוימות בתנאי זה.
מבוטחים העומדים בתקרת ההכנסות המוגדרת בחוק יחד עם בני זוגם
קריטריון נוסף לבחינת הזכאות לגמלת סיעוד הוא רמת ההכנסה של המבוטח ובן/בת הזוג. ההכנסה המצטברת של שני בני הזוג נבדקת על פי 3 החודשים האחרונים שקדמו להגשת התביעה. אם שני בני הזוג זקוקים לשירותי סיעוד, מחלקים את סך ההכנסה ב- 2 לצורך בחינת הזכאות, כדי להקל על עמידה בקריטריונים. כלומר, ישנה תקרת הכנסה מרבית המאפשרת קבלת גמלת הסיעוד, והיא נבחנת הן עבור המבוטח והן עבור בן/בת הזוג.
תובעים בעלי תלות ברמה גבוהה בזולתם בביצוע הפעולות היומיומיות או בעלי צורך בהשגחה מסיבות בטיחותיות
קריטריון מרכזי נוסף הוא מידת התלות של המבוטח בעזרת הזולת לביצוע פעולות יומיומיות בסיסיות או לצורך השגחה מטעמי בטיחות. המבוטח נדרש להיות תלוי באופן משמעותי בעזרה מאדם אחר על מנת לתפקד. רמת התלות נקבעת על פי הערכה תפקודית לגבי יכולותיו של המבוטח ומידת הצורך שלו בסיוע בפועל בביצוע פעולות ומשימות בסיסיות בחיי היום יום.
מי שמתגוררים בביתם או במחלקה לתשושי נפש או עצמאיים במוסד מפוקח המוכר בביטוח לאומי
תנאי נוסף לזכאות לגמלת סיעוד הוא מקום המגורים של המבוטח. המבוטח חייב להתגורר בביתו או במסגרת דיור מוגן המיועדת לעצמאיים או תשושי נפש, ומפוקחת על ידי משרד הרווחה. מבוטחים במוסדות סיעודיים זכאים לגמלה רק אם הם שוהים במחלקה עצמאית או לתשושי נפש, או אם הם מממנים בעצמם את עיקר עלות האשפוז. מבוטח ששהייתו ממומנת ברובה על ידי גורם ממשלתי אחר כגון רשות מקומית, אינו זכאי לגמלת סיעוד מהביטוח הלאומי במרבית המקרים.
מבוטחים שאינם מקבלים קצבאות סיעוד מגוף ממשלתי אחר
בהמשך לאמור לעיל, תנאי הסף האחרון לזכאות לגמלת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי, הוא שהמבוטח אינו מקבל כבר גמלה סיעודית אחרת מגורם ממשלתי כלשהו. המבוטח אינו יכול לצבור או לקבל כפל גמלאות סיעודיות. לכן, עליו לבחור בין קבלת גמלת סיעוד מהביטוח הלאומי לבין קבלת גמלה סיעודית אחרת ממשרד ממשלתי. קבלת שתי גמלאות במקביל אינה אפשרית על פי הכללים והתנאים הקיימים.
כיצד ניתן להגיש לביטוח הלאומי תביעות ביטוח סיעודי?
את תביעת הביטוח הסיעודי במוסד לביטוח לאומי ניתן להגיש במספר ערוצים:
- הגשה מקוונת באתר האינטרנט של ביטוח לאומי.
- הגשה הטלפונית במוקד השירות והמידע לאזרחים ותיקים במוסד לביטוח לאומי בטלפון 9696*.
- הגשה בדואר רגיל במשלוח לכתובת הסניף הביטוח הלאומי בקרבת מקום מגורי התובע.
- הגשה בפקס.
- הגשה ידנית בתיבת השירות בסניף המטפל.
אילו מסמכים יש לצרף אל תביעת ביטוח סיעודי בביטוח לאומי?
בהגשת תביעת סיעוד למוסד לביטוח לאומי יש להגיש את המסמכים הללו:
- טופס תביעה מלא עם פרטי המבוטח וחתימות נדרשות.
- מסמכים רפואיים עדכניים – סיכומי מחלה, אבחנות, טיפולים ותרופות.
- אישורי הכנסה של המבוטח ובן/ת זוגו מהחודשים האחרונים.
- אישורים על קצבאות נוספות מהמוסד לביטוח לאומי.
- במקרה של עיוורון – צילום תעודת עיוור.
- בהגשת התביעה בידי האפוטרופוס של המבוטח – ייפוי כוח חתום ומאומת כדין.
צירוף מסמכים אלו במלואם נחוץ כדי שתביעת הסיעוד בביטוח הלאומי תטופל ללא עיכובים וקשיים מיותרים.
מה קורה אחרי שהתביעה הוגשה?
לאחר הגשת תביעת הסיעוד למוסד לביטוח לאומי, התביעה עוברת מספר שלבים עד לקבלת החלטה סופית: ראשית, נבדקים תנאי הסף של הזכאות על פי המסמכים שצורפו לתביעה. לאחר מכן, מעריך סיעודי מטעם המוסד לביטוח לאומי בודק את התיעוד הרפואי ומקיים שיחה טלפונית עם המבוטח להערכת רמת התפקוד שלו. בהמשך נקבעים דרגת התלות וסל השירותים שלהם זכאי המבוטח. לבסוף מתקבלת החלטה על אישור הזכאות לגמלת הסיעוד או דחיית התביעה במקרה של אי עמידה בקריטריונים.
לסיכום – מדריך תביעת ביטוח סיעודי
כפי שראיתם במדריך תביעת ביטוח סיעודי שלעיל, הגשת תביעה לקצבת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי מחייבת הכנה יסודית של המסמכים הרפואיים ויתר האסמכתאות הנדרשות. יש לוודא שהתביעה עומדת בקריטריונים לקבלת קצבה וכן לעקוב אחר התקדמות הטיפול בתביעה באופן רציף כדי להבטיח את קבלת התשלומים והשירותים הנחוצים למבוטח בשל מצבו הסיעודי. למותר לציין שליווי משפטי מקצועי יכול לסייע רבות בתהליך. אם אתם שוקלים להגיש תביעת סיעוד, מומלץ להתייעץ עם משרד עורכי הדין אימבר גולן פרטוש המתמחה בליווי תביעות סיעוד בביטוח הלאומי וסיוע בהליכי ערר במידת הצורך.
להדרכה אישית בהגשת תביעת ביטוח סיעודי במוסד לביטוח לאומי או מול גורמי ביטוח אחרים – פנו אל משרדנו כבר כעת.
האם הערכה תפקודית על ידי בודק מטעם המוסד לביטוח לאומי הכרחית במסגרת הטיפול בתביעת סיעוד?
הערכה תפקודית על ידי בודק מטעם המוסד לביטוח לאומי היא חלק אינטגרלי בתהליך בחינת תביעת סיעוד. עם זאת, ישנם מצבים בהם ניתן לאשר את הזכאות לגמלה ללא ביקור בית.
באילו מצבים בהם ניתן לאשר את הזכאות לגמלה ללא ביקור בית של מעריך מביטוח לאומי?
בדרך כלל נדרשת הערכה של בודק סיעודי, אך יש מצבים בהם הדבר אינו הכרחי וניתן לאשר זכאות על סמך המידע הקיים בתיק הרפואי. בנוסף, עבור מבוטחים מעל גיל 90 – ניתנת האפשרות לעבור הערכה גריאטרית על ידי רופא מומחה, במקום בדיקה על ידי מעריך הביטוח הלאומי.
למה קריטי להיעזר בליווי משפטי מקצועי במסגרת הכנת תביעת ביטוח סיעודי והגשתה?
הגשת תביעת סיעוד למוסד לביטוח לאומי היא תהליך מורכב הכולל בדיקת זכאות, איסוף מסמכים רפואיים ואחרים, קביעת דרגת תלות, בחירת סל שירותים ועוד. על מנת להבטיח שהתביעה תוגש בצורה מלאה ונכונה ושתאושר בהקדם, חיוני להסתייע בתהליך בליווי משפטי של עורך דין תביעות סיעוד מנוסה.
איך מתמודדים עם החמרה במצבו הסיעודי של התובע?
באם חלה החמרה במצבו הסיעודי של התובע אחרי שתביעת הסיעוד הוגשה, אפשרי לפנות למוסד לביטוח לאומי בבקשה לערוך הערכה מחודשת של הזכאות. על מנת לתמוך בבקשה, יש לצרף מסמכים רפואיים עדכניים המעידים על ההידרדרות שחלה במצב בריאותו של המבוטח ורמת התפקוד היומיומי שלו לעומת המצב שדווח בעת הגשת תביעת הסיעוד המקורית עבורו.
