תביעה לגמלת סיעוד

כל אדם עלול לאבד את היכולת לבצע פעולות יומיומיות שגרתיות באופן עצמאי. במקרה כזה נדרשת עזרה מסיבית, שכרוכה בהוצאה כספית חודשית גבוהה – כזו שרוב בני האדם יתקשו מאוד לעמוד בה ללא השתתפות המוסד לביטוח לאומי וקבלת קצבה מחברת הביטוח. ישנם לא מעט מקרים שבהם גופים אלה לא ממהרים לשלם את סכומי הכסף שהאדם זכאי להם, ואם זה המצב גם אצלכם – מומלץ בחום להיעזר בשירותי עורכי דין מומחים לסיעוד. משרד עו"ד אימבר גולן פרטוש צבר ניסיון רב בסיוע לאנשים שהפכו לסיעודיים ולבני משפחותיהם, על-מנת למנוע מצוקה כלכלי בנוסף למצוקה הפיזית והרגשית.

איך מתבצעת בדיקת יכולות התפקוד?

בשלב הראשון המוסד לביטוח לאומי בוחן את המסמכים שמצורפים לתביעה. בהתאם חשוב להקפיד ולשלוח כל מסמך שמעיד על הפגיעה ועל חוסר היכולת להתנהל באופן עצמאי. אם המסמכים לא מספקים את כל המידע הנחוץ מבחינת הביטוח הלאומי, תתבצע גם בדיקה טלפונית – מול האדם הסיעודי או מול איש קשר. במידת הצורך יתבצע גם ביקור בביתו של האדם.

עורך דין ביטוח סיעודי יעזור לכם להגיש נכון את התביעה, ולהתכונן לביקור אם נערך כזה, כך שהמוסד לביטוח לאומי יוכל להתרשם ממלוא חומרת המצב.

אילו יכולות נבחנות כדי להעריך את מידת התלות של האדם?

• אכילה ושתייה (לא הכנת אוכל).
• ניידות – כולל בעזרת הליכון.
• מעבר משכיבה לישיבה ומישיבה לעמידה.
• רחצה.
• היכולת להתלבש ולהתפשט ללא עזרה.
• שליטה על הסוגרים.

כמו כן נבדק האם ישנו צורך בהשגחה קבועה של אדם אחר (עקב חוסר יכולת להתמצא במרחב, אובדן היכולת לזהות קרובים, ירידה במידת ההבנה וכו' – כלומר המצב המוגדר כ"תשישות נפש").

על סמך כל הבדיקות נקבע ציון, ובהתאם לציון נקבעת רמת הזכאות של האדם. מבחן התלות (ADL) משמש גם את המוסד לביטוח לאומי וגם את חברות הביטוח – ובכל מקרה ישנם תנאים נוספים שיש לעמוד בהם לפני שמקבלים גמלה. אם גופים אלה מערימים קשיים לא הוגנים ולא נכונים, עורך דין תביעה לגמלת סיעוד, כלומר עו"ד שתחום המומחיות שלו הוא תביעה לגמלת סיעוד, יסייע לכם לממש את זכויותיכם.

טופס תביעה לגמלת סעד להורדה מאתר ביטוח לאומי >>>

תנאי הזכאות לגמלת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי

התנאי הראשון להכרה ע"י המוסד לביטוח לאומי כסיעודי הוא גיל – מעל לגיל הפרישה מעבודה (67 לגברים, 62 לנשים). תנאי שני הוא גובה הכנסות האדם: אם היא נמוכה מ-10,551 ש"ח ישנה זכאות מלאה, אם היא מעל 15,827 ש"ח לא תהיה זכאות בכל מקרה, ובטווח שבין שני הסכומים הנ"ל ישנה זכאות ל-50% גמלה. עבור בני זוג ששניהם איבדו את היכולת לתפקד אותן עצמאי נבחן סכום ההכנסות שלהם – עד ל-15,827 ש"ח ישנה זכאות לגמלה מלאה, ומסכום זה ועד ל-23,740 ש"ח הזכאות היא לגמלה חלקית.

תנאי נוסף הוא שאין קצבה אחרת: מי שלמשל מקבל קצבת שירותים מיוחדים לנכים קשים יצטרך לבחור בין 2 הקצבאות. כמו כן נבחן מקום הימצאו של האדם – שחייב להיות בבית או בדיור מוגן. גם מי שנמצא במחלקת עצמאים או תשושים בבית אבות זכאי לגמלה, ואילו אנשים סיעודיים מאושפזים זכאים לגמלה רק במהלך 30 הימים הראשונים בבית החולים.

תביעה לגמלת סיעוד – גובה גמלת הסיעוד של המוסד לביטוח לאומי

הביטוח הלאומי קבע 6 רמות, בהתאם למידת אי התפקוד. ברמה 1, הנמוכה ביותר, ניתן לבחור בין 5.5 שעות טיפול שבועיות בבית לבין 1,408 ש"ח בחודש. אפשר גם לשלב ולקבל חלק מהכסף וחלק מהשעות. ברמה 6, אי תפקוד מרבי, הזכאות היא ל-30 שעות טיפול שבועיות או 26 שעות כשמדובר בעובד זר. ניתן להמיר עד 4 שעות תמורת כ-205 ש"ח לכל שעה. במקרים מסוימים ובאישור המוסד לביטוח לאומי תוכלו להמיר עד 10 שעות שבועיות.

הדרכים שבהן חברות ביטוח מנסות להערים קשיים

ביטוח סיעודי מקנה זכאות לקצבה חודשית (בהתאם לתנאי הפוליסה) גם כשיש גמלת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי. כמו כן ביטוח סיעודי פרטי תקף ללא קשר להכנסות האדם או לגילו. לצורך קביעת תלות נסמכות חברות הביטוח על אותו מבחן ADL, והן רשאיות לשלוח גם רופאים מטעמן שיערכו את הבדיקות השונות.

עורך דין ביטוח סיעודי מנוסה דואג לארגן את כל המסמכים הרפואיים הדרושים לצורך הגשת תביעה לגמלת סיעוד – למשל אישור מפסיכו-גריאטר מוסמך במקרים של תשישות נפש, אישורים מנוירולוגים על פגיעות נוירולוגיות וכו'. חוות הדעת הרפואיות המפורטות מטעם מומחים בתחומם מקשות מאוד על חברות הביטוח לטעון שהאדם אינו סיעודי. כמו כן כולל השירות הגשה מסודרת של התביעה, כך שחברת הביטוח לא תוכל להתחמק בטיעונים טכניים שונים.

דרך אחרת שבה נוקטות לפעמים חברות הביטוח היא "אי גילוי" – טענה לפיה בעת רכישת הביטוח האדם לא חשף את מצבו הרפואי האמיתי ולכן הפוליסה לא תקפה. עורך דין ביטוח סיעודי שנתקל במקרים כאלה בעבר יודע לבחון את הטענה בעיניים אובייקטיביות ומיומנות, כשלמשל ניסוח לא מדויק מספיק של השאלה הופך את הטיעון של חברת הביטוח לבעייתי.

צפו בעו"ד אימבר גולן פרטוש מדברת על הנושא של תביעות סיעוד

ערעור או הגשת תביעה לבית דין – רק עם עורך דין תביעת גמלת סיעוד

אם חברת הביטוח מתעקשת לא לשלם את הקצבה החודשית למרות שהאדם לא מסוגל לתפקד באופן עצמאי, עורכי דין ביטוח סיעודי יכול לפעול בשתי דרכים: הגשת ערעור או הגשת תביעה שתתברר בבית המשפט. כדאי לדעת שאם חברת הביטוח דוחה את התביעה היא חייבת לצרף מכתב שמפרט את הסיבות לדחייה – ובבית המשפט היא לא תוכל להציג נימוקים נוספים. ההחלטה היא בהתאם לנסיבות הספציפיות. בכל מקרה מומלץ לעשות זאת רק עם עורך דין תביעה לגמלת סיעוד עם ניסיון ספציפי בכך. משרד עו"ד אימבר גולן פרטוש עומד לצידכם גם במקרים מורכבים אלה ובמידת הצורך ייצג אתכם בבית המשפט – וכמו כל השירותים הניתנים ע"י צוות עורכי הדין המיומנים, הוא מתבצע מתוך מחויבות מלאה אליכם ובזמינות מרבית.

שאלות נפוצות בנושא תביעה לגמלת סיעוד