גמלת הסיעוד היא זכות חשובה עבור אזרחים ותיקים התלויים בעזרת הזולת ביומיום. אולם לעיתים, תביעות לגמלה זו נדחות מסיבות שונות. במאמר זה נסקור את התהליך של הגשת ערעור לתביעות סיעוד, כולל האפשרויות השונות העומדות בפני מבקש הגמלה במקרה של דחיית התביעה והאופן שבו כדאי לנהוג בכל תרחיש.
מאילו טעמים תביעות סיעוד נדחות?
להלן סיבות אפשריות לדחיית תביעה לגמלת סיעוד:
הכנסות גבוהות
לפני קביעת הזכאות לגמלה ושיעורה, נבדקות ההכנסות של המבקש. אם ההכנסות עולות על תקרה שנקבעה על ידי המוסד לביטוח לאומי, המבקש יהיה זכאי רק למחצית הגמלה או לא יהיה זכאי כלל.
חוסר תלות תפקודית
הזכאי עובר הערכת תלות הנערכת בדרך כלל על ידי אחות בביקור בית. המבחן בודק את רמת התפקוד בפעולות יום-יומיות כמו אכילה, רחצה, הלבשה, ניידות ושליטה על הסוגרים. רק אם נמצא שהמבקש תלוי בעזרת הזולת ברוב הפעולות או זקוק להשגחה בבית, הוא יהיה זכאי לגמלה.
הגשה חוזרת או הגשת ערעור? אפשרויות הפעולה במקרה של דחיית תביעת סיעוד
להלן האפשרויות במקרה של דחיית תביעה לגמלת סיעוד:
- ערעור – ניתן לערער על ההחלטה לדחות את התביעה. הערעור מוגש לוועדה מייעצת או לבית הדין לעבודה. כתוצאה מהערעור, רמת הזכאות יכולה לגדול, להישאר ללא שינוי או לרדת, אך בשום מקרה לא תפחת ממה שאושר בהחלטה המקורית.
- הגשה חוזרת – אפשר להגיש מחדש את התביעה במידה וחל שינוי במצב התפקודי או בהכנסות. בעקבות הבקשה החוזרת, רמת הזכאות יכולה לעלות, להישאר ללא שינוי או לרדת, אך בשום אופן לא תפחת מתחת לרמה שאושרה בהחלטה המקורית.
- ערעור נוסף – אם הערעור הראשון נדחה, אפשר לנסות ולערער שוב עם מידע חדש רלוונטי.
בכל מקרה, כדאי להיוועץ בעורך דין תביעות סיעוד עם ניסיון רב בהגשת ערעורים מסוג זה.
איזה גורם אחראי לבחינת הערעור?
ניתן לערער על החלטה בנוגע לגמלת סיעוד בפני הוועדה המייעצת. הוועדה מורכבת מרופא ואחות שאינם עובדים של ביטוח לאומי. יש להגיש את הערעור תוך 60 ימים מיום קבלת ההודעה על ההחלטה, לסניף בו טופלה התביעה.
במסגרת הערעור יש לפרט את הסיבות לערעור, ולציין האם מעוניינים בנוכחות אישית (או נציג מטעמכם) בדיון, או שהדיון יתבסס רק על המסמכים שצורפו לערעור.
קיימות שלוש ועדות מייעצות הפועלות בסניפי המוסד לביטוח לאומי, לפי אזור מגורי מגיש התביעה:
- תושבי הצפון (חיפה והסביבה) – ועדה בסניף חיפה
- תושבי המרכז והשפלה (תל אביב והסביבה) – ועדה בסניף רמלה
- תושבי הדרום (באר שבע והסביבה) – ועדה בסניף באר שבע
ניתן גם לפנות לבית הדין לעבודה באזור המגורים, בתוך 12 חודשים מקבלת ההודעה על ההחלטה.
לפני הגשת ערעור, כדאי להתייעץ עם העובד הסוציאלי המטפל באזרחים ותיקים באזורכם.
שאלות או תלונות לגבי הביקור להערכת תלות ניתן להפנות בכתב לסניף הביטוח הלאומי המטפל או למוקד הטלפוני.
המלצות להכנה לקראת הערכת תלות חוזרת לגמלת סיעוד
הנה כמה המלצות להכנה לקראת הערכת תלות חוזרת לגמלת סיעוד:
- חשוב לאסוף מסמכים רפואיים עדכניים המעידים על הירידה בתפקוד או עליית הצורך בהשגחה צמודה.
- מאחר שקשישים רבים נוטים להסתיר את קשייהם, מומלץ כי בזמן ביקור האחות להערכה יהיה נוכח בן משפחה שיוכל להסביר את המצב העדכני ולהדגיש את הקשיים בתפקוד היומיומי.
- כדאי לתעד מראש דוגמאות קונקרטיות למקרים בהם נזקק הקשיש לעזרה בפעולות בסיסיות או הפגין חוסר שליטה או שיפוט לקוי.
תיעוד מפורט של הקשיים יסייע להמחיש את הצורך בגמלה.
התמודדות עם דחיית תביעת סיעוד בגלל הכנסות גבוהות
אם תביעה לגמלת סיעוד נדחתה בגלל שההכנסות חורגות מהתקרה שנקבעה, ניתן לפעול באחת הדרכים הבאות:
- אם בן/בת הזוג גם כן זקוק/ה לגמלה בגלל מצב תפקודי ירוד, אפשר להגיש בקשה חדשה יחד עם בן/בת הזוג. ייערך מבחן הכנסות משותף והזוג יהיה זכאי לגמלה חלקית או מלאה בהתאם להכנסות.
- אם חלה ירידה בהכנסות מאז התביעה המקורית, ניתן להגיש תביעה חדשה עם עדכון ההכנסות.
- ניתן לבדוק אפשרות של ויתור על הכנסות מסוימות כדי לעמוד בקריטריונים של מבחן ההכנסות לגמלה.
בכל מקרה, מומלץ להתייעץ עם עו"ד סיעוד להנגשת האפשרויות במקרים כאלה.
לסיכום
כפי שניתן לראות, הגשת ערעור לתביעות סיעוד היא תהליך מורכב, המחייב ידע והבנה של הקריטריונים והנהלים. במאמר זה סקרנו את האפשרויות השונות לערעור, לרבות פנייה לוועדה מייעצת או לבית הדין לעבודה, הגשת בקשה חוזרת והיערכות לקראת הערכת תלות חדשה.
על מנת למקסם את הסיכויים להצלחה, אנו ממליצים להיעזר בליווי משפטי מקצועי של עורך דין לתביעות סיעוד, כדוגמת משרד עו"ד אימבר גולן פרטוש. ייעוץ משפטי יכול לסייע רבות בהליך הערעור בתביעות סיעוד או בהגשת תביעה חוזרת, ולמקסם את הסיכוי לקבלת הזכאות עבורכם ועבור יקיריכם.
האם ניתן לערער על החלטה בנוגע לגמלת סיעוד?
כן, ניתן להגיש ערעור על החלטות הנוגעות לזכאות לגמלת סיעוד או לרמת הזכאות שנקבעה. הערעור מוגש לוועדה מייעצת או לבית הדין לעבודה.
מה קורה אם הערעור נדחה?
אם הערעור נדחה, ניתן לנסות ולערער שוב עם מידע חדש ורלוונטי. כמו כן, אפשר להגיש בקשה חוזרת אם חל שינוי לרעה במצב הבריאותי או התפקודי של מבקש הגמלה.
האם אפשר לקבל סיוע בהליך הערעור?
בהחלט. כדאי מאוד להיעזר בליווי משפטי מקצועי של עורך דין סיעוד. ייעוץ משפטי יכול לסייע רבות בהליך הערעור ולמקסם את הסיכויים להצלחה.
מהם המסמכים הנדרשים לצורך הערעור?
יש לצרף מסמכים רפואיים עדכניים המעידים על מצב בריאותי או תפקודי ירוד. מומלץ גם לאסוף דוגמאות קונקרטיות הממחישות את הקשיים בתפקוד היומיומי.
