תאונת דרכים עלולה לגרום לפגיעות קשות ולהפוך אדם לחולה סיעודי, הזקוק לסיוע צמוד בפעולות יומיומיות בסיסיות או השגחה קבועה. במצב כזה, תביעת סיעוד עקב תאונה יכולה לספק מקור תמיכה כלכלי משמעותי. עם זאת, תהליך הגשת התביעה מול חברת הביטוח עשוי להיות מורכב ורצוף מכשולים. במאמר זה נסקור את התהליך למימוש הזכויות והצעדים שכדאי לנקוט במסגרת תביעה מסוג זה.
על הזכאות להגשת תביעת סיעוד עקב תאונה
כאשר אדם נפגע בתאונת דרכים וזקוק לטיפול סיעודי בעקבות פציעותיו, הוא רשאי להגיש תביעת ביטוח סיעודי בנוסף לתביעת ביטוח החובה, שהוא רשאי להגיש לקבלת פיצויים לפי חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים. התביעה לפי חוק הפיצויים לנפגעי תאונות הדרכים, מכסה נזקי גוף ונפש, ואילו תביעת הביטוח הסיעודי מיועדת למצב שבו הנפגע הפך לסיעודי כתוצאה מהתאונה ונזקק לסיוע יומיומי בביצוע פעולות שבשגרה או להשגחה רציפה.
האם הגשת תביעת סיעוד עקב תאונה מזכה בפיצויים מחברת הביטוח?
פוליסות ביטוח סיעודי נועדו לספק תמיכה כספית שוטפת למבוטחים שהפכו לסיעודיים עקב מצבים רפואיים המצוינים בתנאי הפוליסה. הפוליסה מגדירה את סכום הקצבה החודשית, משך הזכאות, דמי הביטוח שעל המבוטח לשלם ותנאים להעלאת הפרמיה על ידי המבטח.
עם זאת, ברוב פוליסות הביטוח הסיעודי, הפיכה לסיעודי בגלל תאונת דרכים אינה מזכה בתגמולים. במקרים אלו, האפשרות היחידה היא להגיש תביעת ביטוח חובה במסגרת חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים. יחד עם זאת, ישנן דרכים נוספות לפעול בעניין מימוש הזכויות הסיעודיות במקום להסתפק בכך.
הרגע שבו המבוטח מגלה כי פוליסת הסיעוד שלו אינה מכסה מצב סיעודי שנגרם מתאונת דרכים
כפי שצוין לעיל, לרוב, פוליסות ביטוח סיעודי אינן מכסות מצבים סיעודיים הנובעים מתאונות דרכים. עם זאת, לעיתים קרובות, חברות הביטוח נמנעות מלהסב את תשומת לב המבוטחים לעובדה חשובה זו, ואינן מקפידות לספק להם עותק של חוזה הביטוח כדי שיוכלו ללמוד על כך בעצמם ולשקול את הרחבת הכיסוי או רכישת פוליסה נוספת. משום שהחוק מחייב את המבטחים לגלות למבוטחים את כל פרטי ותנאי הפוליסה, כאשר חברת הביטוח נמנעת מלעשות כן, היא הופכת חשופה לאפשרות של תביעה משפטית מצד המבוטח.
מי נחשב כחולה סיעודי מבחינה ביטוחית?
לצורך הגדרתו של אדם כסיעודי, עליו להוכיח כי הוא זקוק לסיוע בלפחות שלוש מתוך שש פעולות יומיומיות בסיסיות:
- יכולת לשנות תנוחה ממצב שכיבה לישיבה באופן עצמאי.
- יכולת לשמור על היגיינה אישית – קרי, יכולת להתרחץ ללא עזרה.
- יכולת לנוע ממקום למקום ברחבי הבית ללא תמיכה של אדם נוסף.
- יכולת לאכול ולשתות באופן עצמאי.
- יכולת להתלבש ולהתפשט ללא סיוע מהזולת.
- יכולת לשלוט בפעולות מיוחדות – כדוגמת יכולת לשלוט על הסוגרים בניגוד לצורך באביזרים כמו צנתר או חיתולים (מצב חמור במיוחד).
הערכת מידת התלות של המבוטח תיעשה על ידי נציג מטעם חברת הביטוח, בדרך כלל אח/ות או פיזיותרפיסט/ית.
צפו בעו"ד אימבר גולן פרטוש מסבירה על כללי המשחק החדשים בתביעות ביטוח סיעודי:
התהליך להגשת תביעת סיעוד עקב תאונה
מבוטחים אשר פוליסת הביטוח הסיעודי שלהם כן מכסה מקרים של תאונות דרכים, יהיו זכאים להגיש תביעה לביטוח הסיעודי באופן עצמאי או באמצעות עורך דין בעל התמחות בתחום תביעות הסיעוד. כמו כן, כפי שצוין קודם לכן, גם מבוטחים שנוכחו לגלות בדיעבד כי הפוליסה שלהם אינה מספקת הגנה במקרים של תאונות דרכים – עדיין עשויים להצליח לממש את זכאותם לתגמולי הסיעוד במסגרת תביעה משפטית.
עקרונית, תהליך הגשת תביעת הביטוח עשוי להימשך מספר שבועות בלבד, והפיצויים אמורים להיות משולמים מיד עם תום תקופת ההמתנה הקבועה בפוליסה. עם זאת, חברות ביטוח נוהגות להערים קשיים ניכרים על מבוטחיהן ומשתמשות בשלל תירוצים כדי לדחות את התביעות הללו. רבות מהן נוטות כברירת מחדל גם לדחות תביעות ללא נימוק או הצדקה, בתקווה שהמבוטח יתייאש ויימנע מנקיטת הליכים משפטיים.
לאור זאת, ייצוג משפטי של מבוטח על ידי עורך דין סיעוד מנוסה והגשת התביעה באמצעותו, מונעים מחברת הביטוח לנצל את תמימותו של המבוטח וחוסר בקיאותו בחוק ובזכויותיו.
חשיבות הגשת התביעה בהקדם למיצוי זכויות מיטבי
אם אתם או בן משפחתכם הפכתם לסיעודיים כתוצאה מתאונת דרכים חלילה, חשוב שתהיו ערים לעובדה שעיתוי הגשת תביעת הביטוח הסיעודי הינו גורם מכריע למימוש זכויותיכם. משום כך, התייעצות עם עורך דין המתמחה בתביעות ביטוח סיעודי בהקדם האפשרי, עשויה להגדיל משמעותית את סיכויי הצלחת התביעה.
לסיכום – הדרך הנכונה להתמודד עם הגשת תביעת סיעוד עקב תאונה
הגשת תביעת סיעוד עקב תאונה יכולה לספק מענה כלכלי חיוני למי שהפך לסיעודי כתוצאה מתאונת דרכים ולבני משפחתו. עם זאת, חברות ביטוח נוטות להערים קשיים על מבוטחים ולהשתמש בתירוצים שונים כדי לדחות תביעות מסוג זה. לפיכך, ליווי וייצוג משפטי הולם של עורך דין סיעוד מנוסה יאפשרו לכם לעמוד על זכויותיכם ולמצות את מלוא הפיצויים המגיעים לכם.
בקצרה, אם אתם או אדם קרוב נפגעתם בתאונת דרכים והפכתם לסיעודיים, אל תהססו ליצור קשר עם משרד עו"ד אימבר גולן פרטוש, המתמחה בתביעות ביטוח סיעודי. אנו נשמח לעמוד לצדכם, ללוות אתכם לאורך כל הדרך ולהיאבק עבורכם עד קבלת הפיצוי המגיע לכם.
כדי להיחשב כסיעודי, על המבוטח להזדקק לעזרה בלפחות 3 מתוך 6 פעולות בסיסיות: מעבר ממצב שכיבה לישיבה, שמירה על היגיינה אישית ורחצה, מעבר ממקום למקום, יכולת לאכול ולשתות, הלבשה והתפשטות, ושליטה בסוגרים. נציג מטעם חברת הביטוח יערוך הערכה של רמת התפקוד של המבוטח על בסיס קריטריונים אלו.
ברוב המקרים, פוליסות ביטוח סיעודי אינן מעניקות כיסוי למצבים סיעודיים הנובעים מתאונות דרכים. למרבה הצער, חברות ביטוח לא תמיד מדגישות עובדה זו בפני המבוטחים ולעיתים אף נמנעות ממסירת עותק של פוליסת הביטוח, ובכך מונעות מהם את האפשרות להכיר את תנאי הכיסוי ולשקול הרחבתו או רכישת פוליסה נוספת. החוק מחייב חברות ביטוח לחשוף בפני המבוטחים את מלוא פרטי הפוליסה, ולכן אם חברת הביטוח הסיעודי שלכם חרגה מחובתה זו, יש מקום לשקול הגשת תביעה משפטית כנגדה.
תהליך הגשת תביעת ביטוח סיעודי בעקבות תאונת דרכים, באמצעות עורך דין המתמחה בתחום, אורך בדרך כלל מספר שבועות בלבד. הפיצויים משולמים מיד עם סיום תקופת ההמתנה הנקובה בפוליסה. אך חשוב לציין כי חברות ביטוח מערימות לא פעם קשיים על מבוטחים ומשתמשות בתירוצים שונים כדי לדחות תביעות. לכן, ייצוג משפטי הולם הוא קריטי כדי למנוע מהמבטחות לנצל את חוסר הבקיאות של המבוטחים בחוק ובזכויותיהם.
אם אתם או יקיריכם נפגעתם חו"ח בתאונת דרכים והפכתם לסיעודיים בעקבותיה, פנייה לעורך דין העוסק בתביעות ביטוח סיעודי, יכולה לשפר פלאים את סיכוייכם להצליח בתביעה. עורך דין מנוסה ומיומן יוכל לכוון אתכם, לעמוד לצדכם אל מול חברת הביטוח ולסייע לכם למצות את מלוא הזכויות המגיעות לכם בהצלחה.
