לא אחת, תאונות קורות במפתיע ופוגעות בחייהם של אנשים רבים באופן בלתי צפוי. ברגע אחד אדם עשוי להיות בריא ומתפקד, ואילו ברגע הבא – למצוא את עצמו על מיטת בית החולים לאחר שבר או פגיעה חמורה אחרת. ביטוח תאונות אישיות בא להגן עלינו בדיוק מפני מקרים כאלה. אך מה בדיוק הזכויות שלנו כמבוטחים? מתי נוכל לממש את הפוליסה ולקבל פיצוי הולם על הנזק שנגרם? בשורות הבאות נפרט על הגשת תביעת תאונות אישיות כחלק מהתהליך למימוש הזכויות במקרים הללו.
מהן הנסיבות שבהן נוצר הצורך להגיש תביעת תאונות אישיות?
תאונות הן למרבה הצער, חלק בלתי נפרד מהחיים ועשויות לפגוש כל אחד ואחת מאיתנו, במגוון רחב של נסיבות – בין אם בבית, בעבודה, בנסיעה ובכל מקום אחר. תאונות אישיות פוגעות באנשים באופן בלתי צפוי, וגורמות להם נזקים גופניים, נפשיים וכלכליים מצערים.
כיום כל אדם שחווה תאונה כזאת, יכול לתבוע פיצויים מחברת הביטוח בהתאם לפוליסת "תאונות אישיות" במידה וברשותו ביטוח מסוג זה, זאת גם בזכות הרפורמה בביטוח תאונות אישיות משנת 2021, אשר קבעה הגדרה תקנית ואחידה למונח 'תאונה' עבור כל חברות הביטוח כאירוע פתאומי ובלתי צפוי. מהלך זה נועד למנוע מחברות הביטוח לדחות תביעות בטענות טכניות או להסתתר מאחורי החרגות לא הוגנות בפוליסה (ראו מאמר בזאפ משפטי). על כן, אם נפגעתם, זה הזמן לפנות אל חברת הביטוח שלכם ולדרוש את הפיצוי המגיע לכם על פי דין.
דגשים חיוניים להגשת תביעת תאונות אישיות שכדאי מאוד להכיר
בבואנו לממש את זכויותינו מתוך פוליסת ביטוח התאונות האישיות, יש מספר נקודות חשובות לשים לב אליהן. ראשית, הפוליסה אינה מכסה הוצאות רפואיות ישירות אלא מעניקה פיצוי כספי חד פעמי בהתאם לסכום שנקבע מראש בחוזה (ראו ביטוח תאונות אישיות באתר כל זכות).
שנית, לא כל אירוע נחשב "תאונה" בעיני חברת הביטוח ויזכה את התובע בפיצוי בהכרח. לכן חיוני לקרוא היטב את התנאים בטרם הגשת תביעה.
לבסוף, יש לזכור לחדש את הפוליסה כל שנתיים על מנת שתישאר בתוקף – אחרת היא פוקעת ומאבדים את הכיסוי הביטוחי.
לפני שמגישים תביעת תאונות אישיות – מתפנים לקבלת סיוע רפואי ראשוני
כאשר אנו או בן משפחה נפגעים בתאונה, הדאגה הראשונית צריכה להיות לבריאות ולשלום הנפגע. על כן, יש להזעיק עזרה רפואית בדחיפות ולתת מענה הולם לפציעה. רק לאחר מכן, ככל שהפגיעה מאפשרת, כדאי לנסות ולאסוף ראיות על נסיבות האירוע שיסייעו בהמשך לביסוס התביעה לביטוח. צילומים ותיעוד בזמן אמת של מהות הפגיעה וחומרתה, חשובים להצלחת התהליך ומכאן שלא כדאי לוותר עליהם. עם זאת, הטיפול המיידי בנפגע תמיד קודם לכל.
חשיבות התיעוד של סביבת התאונה לצורך מימוש זכויות ביטוחיות בהמשך הדרך
רק לאחר שטופלה הפגיעה הראשונית בתאונה, נקפיד לנקוט בפעולות נוספות שיסייעו לנו בהליך התביעה העתידי. בדומה לתאונות דרכים, כדאי לתעד את האירוע וסביבתו באמצעות תמונות ופרטים – לציין את התנאים, השתלשלות המקרה, מעורבים פוטנציאליים ועדויות רלוונטיות. איסוף המידע צריך להיעשות בסמיכות מרבית לאירוע עצמו, על מנת שלא יהיו פערים בזיכרון. שימור פרטי העדים חשוב אף הוא לחיזוק גרסתנו אם התביעה תגיע עד לבית המשפט.
התהליך להגשת תביעת תאונות אישיות
כאשר אנו נפגעים בתאונה ומעוניינים לממש את זכויותינו מתוקף ביטוח התאונות האישיות, הצעד הראשון לאחר שהתפננו לקבלת טיפול רפואי ראשוני, הוא פנייה לחברת הביטוח עם טופס תביעה מלא. כיום מרבית החברות מאפשרות הגשה מקוונת של התביעה בצורה נוחה ומהירה.
יחד עם טופס התביעה יש לצרף אסמכתאות המעידות בבירור על עצם קרות התאונה, חומרת הנזקים שנגרמו לתובע והקשר הסיבתי ביניהם.
חברת הביטוח תבחן את החומר מול תנאי הפוליסה הספציפית של המבוטח, ותשיב בהתאם האם התביעה אושרה או נדחתה.
האפשרות להגשת ערעור על תביעת תאונות אישיות שנדחתה בידי המבטחת
לעיתים, למרבה הצער, חברות הביטוח דוחות תביעות לביטוח תאונות אישיות בניגוד לציפיות שלנו כמבוטחים. במקרים כאלה, הדרך הראשונה היא להגיש ערעור מנומק ישירות לחברת הביטוח, תוך הסבר מדוע לדעתנו מגיע לנו הכיסוי על פי תנאי הפוליסה.
אם גם הערעור נדחה, נותרת האפשרות לתבוע את חברת הביטוח בבית משפט – שם נדרש להוכיח באסמכתאות כי אכן התרחשה תאונה שגרמה לנו לנזקים, וכי המקרה אמור להיות מכוסה במסגרת הביטוח.
האתגר הכרוך בהוכחת הקשר הסיבתי בין האירוע לבין הנזק שבגינו מוגשת התביעה
בבואנו להגיש תביעה לביטוח תאונות, עלינו לזכור כי לא כל פגיעה גופנית שאנו חווים בהכרח נגרמה מ"תאונה" כהגדרתה בפוליסה. הוכחת הקשר הסיבתי בין האירוע לבין הנזק היא משימה לא פשוטה. לדוגמה, אם נפלנו לפני חודש ורק עכשיו קרענו רצועה, יהיה קשה להוכיח שזו תוצאה של אותה נפילה – גם אם בינתיים סבלנו מכאבים מתמשכים. לכן, עלינו לתעד את הפגיעה והתלונות סמוך לאירוע ככל האפשר, על מנת לחזק את סיכויי התביעה להתקבל.
הגשת תביעת תאונות אישיות היא תהליך מורכב המחייב את הכרת הזכויות והחובות שלנו כמבוטחים. עלינו לתעד את האירוע, לבדוק שאכן הפוליסה מכסה אותו, ולהתמודד עם דחיות אפשריות מצד המבטחת בצורה נבונה ומושכלת. כדאי לזכור כי גם אם תביעתנו נדחתה, אפשר להמשיך להיאבק באמצעות ערעור או תביעה משפטית. במצבים אלו, ליווי של עורך דין מנוסה בתחום הזכויות הרפואיות והנזיקין, יסייע להבטיח שזכויות המבוטח ימומשו במלואן. למשרד עו"ד אימבר גולן פרטוש, ניסיון רב בליווי נפגעים בתאונות אישיות בתהליכי התביעה למיצוי זכויותיהם ונשמח לעמוד גם לרשותכם. פנו אלינו עוד היום להתייעצות משפטית ראשונית ללא התחייבות.
למה נועד ביטוח תאונות אישיות?
ביטוח תאונות אישיות בא לענות על הצרכים הכלכליים במקרים של פציעות ומוגבלויות שנגרמות בתאונות. הפוליסה מכסה מגוון רחב של הוצאות רפואיות, שיקומיות ואחרות שנדרש המבוטח לשאת בהן, ואף מפצה אותו על אובדן ההשתכרות בתקופת ההחלמה.
אילו פיצויים ניתן לקבל במסגרת תביעת תאונות אישיות?
תאונות קורות, ולעיתים הן גורמות לפציעות קלות שאפשר להחלים מהן במהרה. אולם במקרים אחרים, כאשר הפגיעה חמורה יותר, ההשלכות יכולות להיות משמעותיות הרבה יותר עבור הנפגע. שברים, מוגבלות בתנועה, טיפולים רפואיים ממושכים ויקרים, רכישת אביזרי עזר והתאמת הבית – כל אלה עלולים להכביד מאוד מבחינה כלכלית. זאת מעבר לפגיעה בשכר שנגרמת בדרך כלל בתקופת ההחלמה. ביטוח תאונות אישיות בא לענות על צרכים אלה -בהיותו מכסה הוצאות רפואיות ומפצה על אובדן השתכרות.
כיצד נקבע היקף הכיסוי והפיצוי לנפגע המגיש תביעת תאונות אישיות בפוליסת ביטוח פרטית?
סכומי הפיצוי נקבעים מראש בחוזה הביטוח. כיסוי זה חל גם על תאונות שקרו בחו"ל, וגם על אלה שהמבוטח אחראי להן במידה מסוימת. העיקרון המנחה הוא שבכל מקרה של פציעה בתאונה – המבוטח זכאי לפיצוי כספי בהתאם לתנאי הפוליסה, ללא תלות במידת אחריותו לקרות התאונה.
האם ניתן להגיש תביעת תאונות אישיות באופן עצמאי?
בהגשת תביעה לביטוח תאונות אישיות, לכאורה אין צורך בליווי עורך דין. אולם למעשה, חברות הביטוח נוטות באופן שכיח לדחות תביעות תוך שימוש בנימוקים קשים לערעור. במציאות זו, התייעצות משפטית מקצועית מסייעת לבסס את התביעה כבר מלכתחילה ולהתמודד עם טענות הדחייה. כך גדלים הסיכויים שהתביעה תאושר או שנוכל להמשיך ולערער ביעילות רבה יותר.
