בעבר הלא כל כך רחוק, טיפול סיעודי היה קשור בעיקר לקשיים בביצוע פעילויות מחיי היומיום. עם זאת, קיימת לאחרונה הכרה בלקויות הקשורות לדמנציה, כמו אלצהיימר, ככאלו שעשויות להצדיק הגשת תביעת סיעוד על רקע תשישות הנפש. הכרה זו חיונית מכיוון שבעבר לא היו פתרונות לאנשים עם אלצהיימר או פגיעות ראש קשות הגורמות לדמנציה, מה שהותיר את משפחותיהם להתמודד עם אתגרים רבים לבד.
באילו נסיבות תיתכן הגשת תביעת סיעוד על רקע תשישות הנפש?
תשישות הנפש היא מושג המתייחס למצב שבו אנשים מתמודדים עם אתגרים בביצוע פעולות פשוטות ורגילות, למרות שאין להם מגבלות פיזיות. פעולות אלו עלולות לפעמים להיות מסוכנות לאדם ולסובבים אותו. לדוגמה, אדם עשוי להיות מסוגל פיזית ללכת ברחוב אך עלול ללכת לאיבוד או להיות בסיכון לתאונות עקב חוסר התמצאות. דוגמה נוספת היא מישהו שמסוגל פיזית להדליק אש לצורך בישול אך עלול לשכוח לכבות את הגז, מה שמייצר סכנת שריפה לעצמו ולאחרים.
אלו הן רק כמה דוגמאות לקשיים שעומדים בפני משפחות בטיפול ביקיריהן החווים תשישות נפשית. על בני המשפחה מוטלת לרוב האחריות להבטיח את שלומו של יקירם, והדבר דורש השגחה מתמדת לאורך כל היום. תפקיד סיעודי זה גוזל כמות משמעותית של זמן ומשאבים, הן נפשית והן כלכלית, עבור כל המעורבים.
מצב מאתגר זה מעלה שאלות עבור בני המשפחה: כיצד הם יכולים להגיע לאיזון בין תמיכה ביקירם לבין שמירה על שגרת יומם? זה המקום שבו תביעות סיעוד בגין תשישות נפשית יכולות לספק סיוע משמעותי – כלכלי ולוגיסטי כאחד, עבור תשוש הנפש עצמו ועבור בני משפחתו הסועדים אותו ומשגיחים עליו בשגרת היומיום.
אילו זכויות ניתן לקבל בהגשת תביעת סיעוד על רקע תשישות נפשית?
ישנם מספר סוגים של זכויות שניתן לקבל בהגשת תביעת סיעוד על רקע תשישות הנפש:
- פטור ממס: אם למבוטח יש הכנסה חייבת במס, מס הכנסה יכיר בזכאותו לפטור ממס במידה ויאובחן כתשוש נפש.
- קוד סיוע למימון הוצאות דיור במוסד סיעודי: משרד הבריאות נותן "קוד" המסייע במימון הוצאות דיור לתשושי נפש שמאושפזים במוסד סיעודי.
- תמיכה מהמוסד לביטוח לאומי: המוסד לביטוח לאומי מציע סיוע ממשי בדמות שירותי טיפול סיעודי לזכאים, אותו ניתן להמיר גם בתמיכה כספית.
- היתר להעסקת עובדים זרים: תשושי נפש סיעודיים יכולים לקבל היתר להעסקת עובד זר, ובמקרים חמורים אף שני עובדים.
- כיסוי ביטוחי: פוליסות ביטוח שונות כוללות כיום כיסוי למצבי סיעוד, הכולל תשישות נפש. פוליסות אלו עשויות לספק תגמולים חודשיים, המשתנים בסכום (בהתאם לתנאי הפוליסה), אם ישנה אפשרטת להוכיח את תשישותו הנפשית של בעל הפוליסה.
- פוליסות סיעוד מקופות חולים: רוב הציבור מבוטח בפוליסות סיעוד הניתנות בקופות החולים המאפשרות גם הן לקבל תגמולי סיעוד במקרים אלו.
מי עשוי להיחשב כתשוש נפש?
כדי לזכות בהכרה בתשישות נפשית במסגרת פוליסת סיעוד, רופא מומחה (בדרך כלל נוירולוג, גריאטר, פסיכוגריאטר או פסיכיאטר) חייב לקבוע כי אצל המבוטח ישנה ירידה קוגניטיבית עקב אלצהיימר או הפרעה דמנטית אחרת. ירידה זו כוללת ליקויים בהבנה ובשיקול דעת, אובדן או פגיעה בזיכרון לטווח הקצר או הארוך, חוסר התמצאות במקום ובזמן, ודרישה להשגחה מתמדת לאורך רוב היום.
האתגרים הכרוכים בהוכחת תשישות נפשית במסגרת תביעת סיעוד על רקע תשישות
בעוד שההגדרה נראית מפורטת וברורה, הוכחת מצב של תשישות נפשית בפועל יכולה להיות מאתגרת. קיימים אזורים אפורים רבים, המאפשרים לחברות הביטוח לדחות תביעות שלא בצדק. חברות הביטוח מביאות פעמים רבות מומחים משלהן למתן חוות דעת כי מצבו הקוגניטיבי של המבוטח אינו מצדיק הכרה בתשישות נפשית מסיבות שונות. לחלק מהמבוטחים נאמר שמצבם הקוגניטיבי אינו חמור מספיק כדי להצדיק השגחה מתמדת, וכתוצאה מכך מתאפשרת דחיית תביעות. במקרים אחרים, המצב הסיעודי מיוחס לסיבה רפואית שאינה דמנציה, שלטענת חברות הביטוח אינה נחשבת לתשישות נפשית.
מדוע קריטי להסתייע בעורך דין כאשר תביעת סיעוד על רקע תשישות נדחית?
כאמור לעיל, הצלחת התביעה לטיפול סיעודי במקרים של תשישות הנפש אינה פשוטה, שכן תביעות רבות נדחות לעיתים קרובות, גם במצבים לכאורה ברורים. חשוב לציין שחברות הביטוח נותנות עדיפות לרווחיות ולעיתים נרתעות ממתן הפיצוי הדרוש, גם במצבים בהם משפחות זקוקות לו מאוד. למעשה, כ- 30% מתביעות הסיעוד נדחות על ידי חברות הביטוח. עם זאת, חשוב לא לוותר על זכויות יקירכם.
בהתאם לזאת, כדי להתמודד עם המורכבות של תביעות סיעוד על רקע תשישות נפשית, מומלץ להיעזר בעורך דין תביעות סיעוד המתמחה במקרים כאלה. עורך דין בעל מומחיות בתביעות סיעוד יכול לספק ייעוץ משפטי בהתבסס על נסיבותיו הספציפיות של המבוטח וסעיפי פוליסת הביטוח. עו"ד כזה יהיה בקיא בהתנהלות מול חברות הביטוח, יכיר את הנחיות המפקח על הביטוח ויתמצא בחוקים ובפסיקות הרלוונטיות. מיומנויות אלו הן שמאפשרות לעורך דין זכויות רפואיות להעריך את מצבו של יקירכם ולמצוא דרכים לחייב את חברת הביטוח לספק את הפיצוי המגיע למשפחתכם.
לסיכום – הדרך הנכונה להגשת תביעת סיעוד על רקע תשישות
לאורך שנות פעילותו, משרד עורך דין אימבר גולן פרטוש טיפל במספר רב של תיקים הקשורים לתביעות סיעוד לתשושי נפש. נסיוננו הרב בתיקים מסוג זה מאפשר לנו לספק שירותי ייצוג משפטי מועילים במיוחד למבוטחים בביטוחי סיעוד ולהעמיד לרשותכם ולרשות יקיריכם סיוע יעיל ומהיר בקבלת פיצוי מחברות הביטוח.
אל תהססו לפנות לסיוע משפטי במשרדנו על מנת להבטיח שתקבלו את מירב הזכויות המגיעות לכם במסגרת הזמן הרלוונטית. לפרטים נוספים – חייגו: 03-930-3334.
שאלות ותשובות בנושא תביעות סיעוד על רקע תשישות
מתי יש מקום להגיש תביעת סיעוד על רקע תשישות?
באופן אידיאלי יש להגיש תביעה סיעודית כאשר קיימים סימנים ברורים של תשישות נפשית אך לפני שהמצב מגיע לשלב מתקדם. למרבה הצער, תביעות מוגשות לרוב באיחור, כאשר המטופל כבר איבד את יכולת התפקוד העצמאי, מה שמצריך השגחה רציפה לאורך כל היום. חשוב לקחת בחשבון שההליך לאישור התביעה אינו הליך מהיר ולכן לא כדאי להתמהמה עם הגשתה.
מהם האתגרים הקשורים לתשישות הנפש?
תשישות נפשית יכולה להוליד בעיות שונות. בשלבים המוקדמים שלה, ייתכן שהדבר יתבטא בחוסר תפקוד מסוים, אך האדם עדיין יצליח ליצור אינטראקציה עם סביבתו ולשמור על אורח חיים נורמלי יחסית. עם זאת, ככל שהמצב מחמיר, האדם הופך להיות תלוי יותר ויותר בסביבתו, ובסופו של דבר מגיע למצב של תלות מוחלטת בזולתו.
מי יכול להגיש תביעות סיעוד על בסיס תשישות נפשית?
בדרך כלל, בני משפחתו של החולה הם שמגישים תביעות סיעוד, שכן הם נושאים באחריות העיקרית לטיפול בו. במקרים מסוימים בני משפחה מגישים את התביעה באופן עצמאי, בעוד שבאחרים, הם מסתייעים בגורם מקצועי כמו עו"ד תביעות ביטוח, כדי לזרז את התהליך ולהבטיח הצלחה במימוש הזכויות הסיעודיות.
מדוע חשוב לערב עורך דין בתביעות סיעוד המוגשות על רקע תשישות נפשית?
הגשת תביעת סיעוד היא משימה מורכבת באופן כללי ולבטח כשמדובר על תביעת סיעוד על רקע תשישות הנפש. בהינתן העלויות הגבוהות הצפויות הכרוכות בכך, בוחן הצד הנתבע ביסודיות את מצבו של המטופל. בנוסף, כל שגיאה במילוי הטפסים או חוסרים של מסמכים תומכים עלולה לגרום לעיכובים או אפילו לדחיית התביעה. מנגד, עורך דין מיומן דואג להגשת התביעה בצורה מסודרת ומנומקת, תוך מתן ייצוג לתובעים במהלך כל בדיקה שנערכת למטופל כחלק מתהליך התביעה. כך בכוחו להגדיל את סיכוייה של התביעה להתקבל.
