מהן הסיבות העיקריות לדחיית תביעת ביטוח סיעודי?

ביטוח סיעודי משרת את המטרה של מתן כיסוי ותמיכה כלכלית לאנשים הזקוקים לסיוע בתפקודם השוטף ונשענים על עזרתם של אחרים. ביטוח מסוג זה אינו מוגבל לקשישים, שכן צעירים עשויים להזדקק גם לעזרים ושירותים סיעודיים עקב מחלות קשות, אירועים טראומטיים או ליקויים רפואיים מרובים. אולם לצערנו, כמחצית מתביעות הסיעוד נדחות על הסף.
לכן בסקירה להלן נסביר מהן הסיבות העיקריות לדחיית תביעת ביטוח סיעודי ומה ניתן לעשות אם זה קרה גם לכם.

הידעתם? דחיית תביעת ביטוח סיעודי זו לא גזירת גורל

ביטוח סיעודי נועד לספק למבוטחים רשת ביטחון למקרה שאינם יכולים לטפל בעצמם עקב מחלה, תאונה או זקנה. ביטוח מסוג זה מכסה את עלות הסיוע הסיעודי החיצוני, באופן חלקי או מלא, באופן שוטף. עם זאת, מבוטחים רבים נתקלים בדחיות בעת הגשת תביעות סיעוד לביטוח הלאומי או לחברות הביטוח שלהם.

דחיות אלו מתבססות פעמים רבות על טענות שונות אשר המבוטח חש חסר אונים כנגדן. במקרים כאלה יש חשיבות מכרעת שלא לקבל את טענות חברות הביטוח באופן אוטומטי, אלא לפנות בהקדם להדרכה של עורך דין ביטוח סיעודי מנוסה. 

אז מהן הסיבות העיקריות לדחיית תביעת ביטוח סיעודי והאם יש מה לעשות בנדון?

חברות הביטוח יכולות להיות יצירתיות להפליא בכל הנוגע למציאת הצדקות לדחיית תביעות ביטוח סיעודי. עם זאת, ישנן מספר סיבות נפוצות לדחיית תביעות שנוטות לחזור על עצמן:

1. אי דיווח על מצב רפואי או סיעודי קיים: לא אחת, חברות ביטוח דוחות את תביעת הסיעוד שהגיש מבוטח בטענה כי אותו מבוטח היה במצב סיעודי מסוים כבר כשחתם על הסכם ההצטרפות לפוליסת הסיעוד, ולפיכך לא עומדת לו זכאות לתגמולים מפוליסת הסיעוד. כך גם במקרה של ליקוי רפואי שלא דווח למבטחת במסגרת השאלון הרפואי. יחד עם זאת, חשוב לדעת שחברות הביטוח אינן יכולות לדחות תביעת ביטוח סיעודי על סמך מצב רפואי קודם של המבוטח, אם חלפו יותר משלוש שנים מאז הצטרפות המבוטח אל פוליסת הביטוח הסיעודי. 
2. המבוטח אינו עונה על ההגדרה של חולה סיעודי: חברות הביטוח עשויות לטעון כי המבוטח אינו עומד בקריטריונים המאפשרים לסווג אותו בחזקת חולה סיעודי, על סמך מבחנים תפקודיים כגון מבחן ה- ADL  ומבחן מיני מנטל.
3. ממצאים המתקבלים באמצעות חוקרים פרטיים: חברות הביטוח מעסיקות לעיתים חוקרים פרטיים לצורך  לאיסוף ראיות הסותרות את טענות המבוטח לגבי מצבו הסיעודי. היות שאין הגבלות חוקיות על צילום המבוטח במקומות ציבוריים, ההתמקדות היא פעמים רבות בהשגת תיעוד לפעילויות שהמבוטח עושה מחוץ לביתו ועלולות לערער את הטענות המועלות על ידיו באשר לתלותו בזולתו לתפקוד יומיומי.
4. חריגות מהפוליסה: חברות הביטוח עשויות לטעון שמצבו הסיעודי של המבוטח נופל בתנאי ההחרגות המנויים בפוליסה. עם זאת, חשוב לעיין בקפידה בפוליסה, שכן עלולים להתקיים חריגים או מגבלות שעלולים להיחשב כמקפחים ובלתי תקפים מבחינה משפטית. כך גם אם ההחרגה לא הוצגה למבוטח טרום רכישת הפוליסה.

על מנת שלא תעמדו בפני שוקת שבורה בבואכם לממש את זכויותיכם הסיעודיות או זכויות יקיריכם, חשוב להיערך להגשת תביעת הסיעוד בד בבד עם ביצוע הפעולות המומלצות שיפורטו בשורות הבאות.

5 הפעולות שחשוב לבצע בהגשת תביעות סיעוד כדי לצמצם מראש את הסיכויים לדחייתן

על מנת למנוע מלכתחילה מצב מצער שבו חברת הביטוח דוחה את תביעת הביטוח הסיעודי שהגשתם, מומלץ לבצע את הפעולות הבאות במסגרת הכנת והגשת התביעה:

1. לאסוף את כל המידע והמסמכים הרפואיים הרלוונטיים הקשורים למצבו הרפואי של המבוטח, לפחות שלוש שנים לפני הגשת התביעה.
2. לסקור את הפוליסה ביסודיות כדי להבין את הדרישות לקבלת התגמולים, ורצוי בליווי גורם מקצועי, כמו עורך דין המתמחה בתביעות ביטוח סיעודי.
3. להתייעץ עם מומחים, כמו נוירולוגים או פסיכו-גריאטרים, כדי לקבל הערכות מקצועיות לגבי מצבו הקוגניטיבי של המבוטח, במיוחד במקרים בהם יכולת קבלת החלטות משובשת עשויה להוות גורם לצורך בשירותי הסיעוד.
4. להיזהר מחוקרים פרטיים שנשלחו על ידי חברת הביטוח, שכן הם עשויים לנקוט בשיטות פולשניות ואסורות לאיסוף ראיות.
5. להגיש את התביעה בהקדם האפשרי כדי למנוע את אובדן הזכות לתגמולי הביטוח. חשוב לזכור כי תקופת ההתיישנות של תביעות סיעוד היא בדרך כלל שלוש שנים. עם זאת, כדאי לדעת שגם במקרה של חולה סיעודי שנפטר, ניתן להגיש תביעה לחברת הביטוח עבור שלוש השנים האחרונות לחייו של המבוטח.

מה יכול לעשות עורך דין כנגד תביעות ביטוח סיעודי שנדחו מסיבות בלתי מוצדקות?

עורך דין ביטוח סיעודי מנוסה ייגש לכל מקרה על סמך הסיבות הספציפיות לדחיית התביעה, ויתאים את האסטרטגיות שלו אליהן. כך למשל, עשוי עו"ד לתביעות ביטוח, להתמודד עם הטענות הבאות של המבטחת:

• טענה לאי התאמה של המבוטח להגדרה הסיעודית: הקריטריונים שבהם משתמשות חברות הביטוח כדי להגדיר אדם כמי שזקוק לטיפול ארוך טווח הם סובייקטיביים ופתוחים לפרשנות. באמצעות איסוף חוות דעת מאנשי מקצוע כמו רופאים מומחים או עובדים סוציאליים, ניתן לערער על טענות החברה ולהוכיח עמידה בקריטריונים הנדרשים. אם הסיבות לסירוב המבטחת מבוססות על סעיפי החרגה, עורך הדין יעריך גם את חוקיותם של סעיפים אלו.
• טענה למצב סיעודי קיים בהצטרפות לפוליסה: מקרים אלו כרוכים בפרשנות רפואית ומשפטית כאחד, וניתן לערער עליהם באמצעות הגשת ערעור או תביעה לבית המשפט כדי לערער על דחיית התביעה.
• טענה להסתרת מידע מצד המבוטח: במצבים כאלה, עורך הדין המייצג את המבוטח יבדוק לעומק האם נחתמה הצהרת בריאות, האם המבוטח נחקר לגבי מצבו הרפואי בעת חתימת החוזה, והאם המידע הנסתר אכן רלוונטי לעניין תביעת הסיעוד.

בקצרה, במקרה של דחיית תביעת ביטוח סיעודי, כדאי לשקול לפנות לייעוץ משפטי עם עורך דין המתמחה בתביעות סיעוד על מנת להעריך את האפשרות לנקוט בצעדים משפטיים נגד חברת הביטוח.

לסיכום: הסיבות העיקריות לדחיית תביעת ביטוח סיעודי והדרך הנכונה להתמודד עמן

כאשר תביעת ביטוח סיעודי נדחית, יש חשיבות מכרעת לקבלת סיוע משפטי מעורך דין מנוסה. משרד עו"ד אימבר גולן פרטוש מתמחה בטיפול בתביעות סיעוד שנדחו וצבר אחוזי הצלחה גבוהים בסיוע למבוטחים בהשגת הזכויות המגיעות להם. זכרו: אתם לא חייבים להתמודד לבד מול גורמי הביטוח – התייעצו עם עו"ד אימבר גולן פרטוש בהקדם והבטיחו את זכויותיכם.

שאלות ותשובות בנושא דחיית תביעת ביטוח סיעודי