כולנו מכירים את המוסד לביטוח הלאומי, שכולל בתוכו סיוע למגוון אוכלוסיות, חלשות יחסית, על ידי המדינה. גם משרד הבריאות תומך במצבים מסוימים באנשים בעלי מחלות ובעיות שונות. איך ממשים זכויות רפואיות? מה זה אומר בכלל? איך אני יודע איזה קצבאות אני אמור לקבל? ומה הקשר של עורך דין לכל זה? כל הפרטים על מימוש זכויות רפואיות במאמר שלפניכם
זכויות רפואיות – מה זה אומר?
אם מצבו הבריאותי של אדם, מסיבה כלשהי, לא תקין, זה יכול להיות בגלל פציעה או מחלה כלשהי, ויכול להיות בעקבות מום שנולד איתו, בכל מקרה, הוא זכאי מטעם המדינה לפיצוי. כשמדברים על זכויות רפואיות הכוונה היא בעיקר לזכויות מטעם המוסד לביטוח לאומי: קצבת נכות לאלו שמצבם הבריאותי אינו מאפשר להם להתפרנס, ביטוח נפגעי עבודה במקרה של פגיעה בעבודה, ביטוח תאונות למי שנפגע בתאונה ואין לו מקור אחר, קצבת ניידות למי שמוגבל בניידות, וגמלת סיעוד לפי שזקוק לעזרת מטפל.
כל אלה זכויות שהאדם יקבל בשל מצבו הרפואי, כמובן לאחר בדיקה של המוסד לביטוח לאומי שהוא זכאי להן. ישנם עוד מספר חוקים המעניקים זכויות מסוימות במצבים רפואיים מסוימים, אם זה חוק זכויות החולה, או חוק החולה הנוטה למות, אך בדרך כלל כשמדברים על מימוש זכויות רפואיות הכוונה לזכויות שניתנות על ידי המוסד לביטוח לאומי. יש לציין שחלק מההטבות המגיעות במסגרת זכויות רפואיות ניתנות גם על ידי גופים פרטיים, כמו ביטוח מנהלים, ביטוח סיעודי, או פנסיית נכות.
סכום הקצבאות
בסוף, סכום הקצבאות קבוע על פי חוק, והוא משתנה על פי פרמטרים מסוימים. גם אופן הענקת הקצבאות משתנה, יש את אלה שמוענקות בכל חודש באופן קבוע, יש את ההנחה המובנית בחישוב המס, יש את ההנחות במספר שירותים כמו חברת החשמל, מקורות, בזק וארנונה, ויש את המענקים החד פעמיים. בסוף, אם מדובר בקצבה קבועה, זה יכול להסתכם בכמה אלפי שקלים.
ההליך למימוש זכויות רפואיות
לכל פגיעה וזכות רפואית יש את ההליך שלה. כשבדרך כלל הוא כולל הגשת תביעה לתשלום דמי פגיעה, אם למשל מדובר בתאונת עבודה ובקשה של נפגע עבודה. לצורך כך על הפונה כמובן להביא איזה שהוא מסמך רפואי אותו קיבל מקופת החולים, או בית החולים בו טופל. המוסד לביטוח לאומי בוחן את הטיפול בבקשה, כשזמן הטיפול הוא בממוצע 60 יום. אם התביעה לדמי פגיעה מאושרת, אך עדיין נותרה נכות, אם זה בגלל העבודה, וגם באופן כללי, יש להגיש תביעה לקבלת דרגת נכות, במקרה הזה מעבודה, אבל זה יכול להיות גם תביעת נכות כללית. במקרה הזה, כמובן לאחר צירוף המסמכים הרפואיים, תזומן לוועדה רפואית. אותה ועדה בעצם תקבע האם יש לך נכות, ותקבע את רמת הנכות, לפי אחוזים.
בניית התיק הרפואי
אתה רוצה לממש את זכויותיך הרפואיות, והדבר הראשון שהמוסד לביטוח לאומי יבדוק זה את זכאותך לכך. כלומר מה מצבך הרפואי, והאם הוא עומד בקריטריונים שנקבעו לסוג התביעה אותו אתה תובע.
מה זה אומר? שאתה צריך לברר באופן יסודי ומעמיק מה בדיוק הקריטריונים, כמובן שעדיף בהתייעצות עם עורך דין שמבין בתחום מימוש זכויות רפואיות, ואז לבסס את כל התיק הרפואי על סמך זה. מדובר במסמכי קופת החולים, כלל המסמכים האישיים שקיבלת מרופא המשפחה. אם אתה עובר טיפולים במחלה כרונית, כמובן לספק מסמכים המעידים על כך, ועל התרופות שמקבל. אם עברת ניתוח, או אושפזת בבית חולים, להביא מסמכים שמבססים זאת. בקיצור, תזכרו שהוועדה הרפואית רואה בסוף את מה שאתם מגישים לה. אם יש לכם בעיה רפואית כל שהיא, ולא הבאתם מסמך שמראה שהיא אכן קיימת, מבחינת הוועדה היא כנראה לא קיימת. לכן, איסוף המסמכים הרפואיים, והבאתם אופן מסודר, קריטי למימוש זכויות רפואיות.
הוועדה הרפואית
כנראה שהוועדה מטעם המוסד לביטוח לאומי היא השלב העיקרי במהלך כל ההליך. המוסד לביטוח לאומי בוחן היטב כל בקשה ובמסגרת זו גם מתכנסת הוועדה, שתפקידה בעצם לבחון לעומק את התיק הרפואי, לראיין את המבקש, ולהבין האם הוא באמת זכאי לגמלה או הקצבה אותה הוא מבקש. שימו לב שבמקרה הזה להיכרות מוקדמת עם עבודת הוועדה, השאלות אותן היא בדרך כלל שואלת, והדרך בה יש להציג בפניה את הבקשה, יש משמעות רבה. התייעצות עם עורכי דין שמומחים בתחום, רלוונטית מאוד בשלב זה, משום שהופעה טובה בוועדה, יחד עם צירוף כלל המסמכים הרפואיים הנכונים, יכולים לעשות את ההבדל הגדול בין קבלת הבקשה לקצבה או גמלה, לבין דחייתה.
זמן הליך מימוש זכויות רפואיות
קשה להגדיר כמה זמן בדיוק משך ההליך כולו. כן אפשר לומר שמרגע הגשת הבקשה, ועד אישורה הסופי, עוברים כמה חודשים, בין 3 חודשים ל- 6 חודשים. השוני הגדול בין משך הזמן נובע מהשוני בין המקרים. לעיתים מדובר במקרים מסובכים יותר, ולעיתים במקרים מסובכים פחות. לעיתים זמן הטיפול מתארך בגלל חוסר במסמכים רפואיים, לכן יש משמעות רבה להתארגנות עם כלל המסמכים. בנוסף, הוועדות אינן מתכנסות בחופשים או חגים, וגם עניין זה מאריך את זמני הטיפול. בכל מקרה, גם למוסד לביטוח לאומי יש אינטרס לסיים את הטיפול בבקשות במהירות, אבל כמובן שאף אחד לא רוצה שזה יקרה על חשבון מיצוי הזכויות של המבקש.
חסיון המידע
אין צורך להרחיב יותר מדי, אבל בוודאי שדיוני הוועדה בכפוף לחוק חסויים, וכלל הסודיות הרפואית, של כל מבקש, נשמרת בקפדנות. המסמכים הרפואיים שלך ייבדקו רק על ידי העובדים שאחראים על הטיפול בבקשות, וכמובן רק לצורך הטיפול בבקשות. כך גם דיוני הוועדות, ובכלל כל מידע רפואי אישי שעולה שם.
אז מה הקריטריונים לקבל זכויות רפואיות?
מדובר בשאלה קצת כללית, בסוף לכל קצבה וגמלה יש את הקריטריונים שלה, ולכן כדאי להתייעץ עם עורך דין שמבין בתחום. למשל, אדם יוגדר כסיעודי לצורך קבלת גמלת סיעוד אם הוא לא יכול לבצע 3 מתוך 6 פעולות שהוגדרו בחוק, וביניהם, חוסר יכול לעבור ממצב שכיבה לעמידה, חוסר יכולת לנוע ממקום למקום באופן עצמאי, חוסר יכולת להתלבש לבד, חוסר יכולת להתקלח, אי שליטה על סוגרים, חוסר יכולת לאכול ולשתות באופן עצמאי. כל אלה סוגי קריטריונים שהוועדה בודקת לצורך קצבה ספציפי זו.
מה תכל'ס אני צריך לעשות כדי לקבל זכויות רפואיות שמגיעות לי?
קודם כל לקבל מידע רפואי מבית החולים או המרפאה שיראה שיש זכאות באופן כללי. לאחר מכן, אם מדובר בפגיעה בעבודה, או משהו דומה, להגיש טופס בקשת דמי פגיעה. אם לא, אפשר להגיש בקשה לגמלת סיעוד, נכות, או כל דבר אחר, ולבקש שייקבעו אחוזי נכות, גם לכך יש טופס ייעודי, אליו יש לצרף את כלל המסמכים. לאחר מכן תזומן לוועדה רפואית שתקבע את אחוזי הנכות.
למה צריך עורך דין למימוש זכויות רפואיות?
כמו שכבר כתבנו, מדובר בהליך שיכול להיות מסובך. לא תמיד הקריטריונים לכל סוג גמלה או קצבה כל כך ברורים, ועורך דין עם ניסיון בתחום, ידע לברר האם אתה עומד בתנאים, וידע גם לסייע לבחון את המסמכים הרפואיים, לוודא שכולם נמצאים, ובעיקר, לסייע בהכנה להופעה בוועדה.
איך בוחרים עורך דין מתאים?
הדרך הכי טובה היא להתייעץ עם בני משפחה וחברים, מן הסתם מישהו כבר נתקל בעורך דין שעוסק בתחום. כמובן, לבחון האם יש לו ניסיון בתחום הספציפי ובעבודה מול ביטוח לאומי, ובעיקר שיש לכם כימיה ואתה סומך עליו לצורך ההליך.
למידע נוסף על ייצוג בתביעות ביטוח לאומי, ראו: ייצוג מול המוסד לביטוח לאומי.
