ישראלים רבים סובלים מבעיות רפואיות אשר פוגמות בכשירותם לתפקד כראוי ולעבוד לפרנסתם. תביעת נכות כללית מוגשת למוסד לביטוח לאומי לצורך מימוש הזכות לקבלת סיוע כלכלי במקרים אלו, בדמות קצבת נכות כללית או מענק נכות חד פעמי, לצד זכויות רפואיות ושיקומיות שונות. בשורות הבאות נסביר על תנאי הזכאות להגשת תביעה זו, התהליך להגשתה, סכום הקצבה והיכולת לערער על החלטת המוסד לביטוח לאומי.
מהם תנאי הזכאות להגשת תביעת נכות כללית בביטוח לאומי?
קצבת נכות כללית המשולמת בידי ביטוח לאומי, נועדה לתמוך כלכלית באנשים בישראל הסובלים ממוגבלות פיזית, קוגניטיבית ו/או נפשית שבעטיה הם מנועים מלעבוד למחייתם.
כדי שניתן יהיה להגיש תביעת נכות כללית על התובע להיות תושב ישראלי מגיל 18 ומעלה, ועד גיל הפנסיה. חריגים לעניין זה הם בני נוער עובדים בגילאי 16 עד 18, גמלאים עד לגיל 67 (בתנאים מסוימים), וכן עקרות בית בעלות דרגת נכות העולה על 50%.
להלן תנאי הזכאות העיקריים לאישור תביעת הנכות הכללית בביטוח הלאומי, לקבוצות האוכלוסייה הנ"ל:
- נכות רפואית מוכחת מעל 60% או 40% בגין שילוב של מספר ליקויים כאשר אחד מהם מעל 25%.
- קביעה כי הנכות מונעת מהאדם לעבוד או הפחיתה את כושר ההשתכרות בלמעלה מ-50%, עם הכרה באי כושר עבודה בדרגה של 60/65/74/100 אחוזים.
- העדר הכנסות מעבודה או עד תקרה של כ-7,122 ש"ח בחודש, נכון ל-2023.
בכל מקרה, מומלץ להיוועץ בעורך דין לתביעות ביטוח לאומי במטרה לבחון את זכאות המבוטח לגמלת הנכות והיקפה המשוער.
האם ניתן להגיש תביעת נכות כללית במוסד לביטוח לאומי גם לאחר הפרישה מעבודה?
ניתן להגיש תביעה לגמלת נכות כללית מהביטוח הלאומי גם לאחר הגעה לגיל הפרישה החוקי, אך קיימות לכך מגבלות זמן. התנאי הראשון הוא שהמבוטח עמד בקריטריונים לזכאות במשך לפחות 90 ימים לפני הגיעו לגיל הפרישה. בנוסף, ניתן להגיש את התביעה עד 12 חודשים לכל היותר ממועד ההגעה לגיל הפרישה – לאחר מכן הזכאות פוקעת.
מה סכום קצבת הנכות שניתן לקבל בהגשת תביעה לנכות כללית?
גובה קצבת הנכות הכללית תלוי ברמת אי הכושר לעבודה של המבוטח. נכון ל-2023, מי שהוגדר כבלתי כשיר לחלוטין (75-100%) יקבל גמלה חודשית של 4,063 ש"ח. מי שהוגדר עם אי כושר חלקי ברמה נמוכה יותר יקבל בין 2,345 ל-2,700 ש"ח, בהתאם לאחוז שנקבע לו.
התהליך להגשת תביעות נכות כללית בביטוח לאומי
תהליך הגשת התביעה לגמלת נכות כללית מהביטוח הלאומי, כולל מספר שלבים עיקריים:
- יש למלא בקפידה את טופס התביעה ולצרף את כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים. ייתכן וחלק מהמבוטחים יוכלו לעבור הליך מזורז.
- המוסד לביטוח לאומי יזמן את המבוטח להופיע בפני ועדה רפואית לצורך קביעת אחוז הנכות. לעיתים ניתן לקבוע זאת על סמך מסמכים בלבד.
- אם נקבעה נכות של למעלה מ-60% או שילוב של ליקויים בשיעור משוקלל של 40%, שאחד מהם מקנה מעל 25% נכות, התיק מועבר לפקיד תביעות לצורך קביעת אחוז אי הכושר לעבודה והזכאות לגמלה.
- פקיד התביעות בודק את מצב המבוטח ואת יכולתו להמשיך לעבוד למחייתו. הפקיד מחליט, על בסיס המלצות רפואיות ושיקומיות, מהי רמת אובדן כושר העבודה שנגרמה עקב הנכות.
- במקרים של נכות זמנית או טיפול שיקומי שעדיין לא הסתיים, הוא עשוי לקבוע למבוטח אחוזי אי כושר זמניים. אם הדבר נדרש, המבוטח יוזמן לראיון עם פקיד השיקום לצורך קבלת המלצותיו.
- בסיום התהליך תישלח למבוטח הודעה בדואר עם החלטת הוועדה הרפואית בנוגע לתביעתו.
בכל מקרה, חשוב לעקוב אחר התהליך ולוודא עמידה בכל הדרישות והמועדים שנקבעו על ידי המוסד לביטוח לאומי.
אילו מסמכים יש לצרף אל תביעת נכות המוגשת לביטוח לאומי?
עם הגשת התביעה לגמלת נכות כללית מהביטוח הלאומי יש למלא את טופס התביעה ולצרף מסמכים רפואיים התומכים בה. בין היתר יש לספק סיכומי מחלה ואישורים על אשפוזים, ניתוחים, טיפולי פיזיותרפיה או טיפולים אחרים שהמבוטח עבר בקשר למצבו הרפואי. כמו כן יש לצרף מסמכים המעידים על השפעת המצב הבריאותי על יכולתו של המבוטח להמשיך ולעבוד, כמו אישורים מהמעסיק וכדומה. מסמכים אלה נועדו לתמוך בטענה כי הנכות אכן מונעת המשך תעסוקה והשתכרות המאפשרת רמת חיים סבירה למבוטח ובני משפחתו.
כיצד הביטוח הלאומי מחליט האם לאשר אחוזי נכות לתובע שהגיש תביעה לקצבת נכות כללית?
הזכאות לקצבת הנכות בביטוח לאומי, נגזרת מאחוז הנכות שנקבע ומרמת אי הכושר לעבודה. הרכיבים הללו יכולים להיות מושפעים ממצב בריאותי משתנה והחלטות נוספות של פקידי ביטוח לאומי. למרות שמדובר בהחלטות רשמיות, הן אינן סופיות וניתנות לערעור. לכן כדאי לבדוק היטב את נימוקי ההחלטות ולשקול להגיש ערעור מנומק אם מתעורר הצורך.
האם ניתן לערער על החלטת ביטוח לאומי בתביעות נכות כללית?
כן. ניתן לערער על החלטת הוועדה הרפואית לגבי דרגת הנכות וזכאות התובע לקצבת נכות כללית. יש להגיש את הערעור בכתב תוך 60 ימים מיום קבלת ההודעה, אם כי לעיתים הביטוח הלאומי ידון גם בערעורים שהוגשו עד 90 ימים אחרי ההחלטה.
אם הערעור על החלטת הוועדה הרפואית נדחה בוועדת העררים בביטוח לאומי, ניתן להגיש ערעור נוסף לבית הדין האזורי לעבודה, בתוך 60 ימים מקבלת התשובה.
לסיכום
הגשת תביעת נכות כללית בביטוח לאומי יכולה להיות תהליך מורכב ומאתגר. על מנת להגיש תביעה מוצלחת, חשוב להבין את הקריטריונים לקבלת נכות כללית ולהכין תיעוד רפואי מקיף התומך בתביעה. בכל מקרה, כדאי להיוועץ עם עורך דין מנוסה בליווי תביעות נכות כללית בביטוח לאומי, כדי למקסם את הסיכויים לקבלת קצבת הנכות.
לייעוץ מקצועי בנושא, צרו כעת קשר עם עו"ד אימבר גולן פרטוש.
תביעת נכות כללית
מי רשאים להגיש תביעת נכות כללית לביטוח לאומי?
רשאים להגיש תביעת נכות כללית לביטוח לאומי תושבי ישראל שיכולתם לעבוד למחייתם נפגעה עקב מצבם הבריאותי. הזכאים העיקריים הם תושבי המדינה מגיל 18 ועד גיל הפרישה או עד שנה אחריו.
האם הגשת תביעת נכות כללית רלוונטיים גם לקטינים?
כן. גם קטינים בגילאי 16 עד 18 יכולים להיות זכאים לקצבת נכות כללית מהביטוח הלאומי אם הועסקו במעמד של "עובד קטין" בתקופה הרלוונטית.
האם ניתן להגיש ערער על דרגת אי הכושר שקבע פקיד התביעות של ביטוח לאומי?
כן. ניתן להגיש ערעור על החלטת פקיד התביעות בנוגע לאחוז אי הכושר לעבודה שנקבע. יש להגיש את הערעור בכתב תוך 90 ימים.
הגשתי תביעת נכות כללית והביטוח הלאומי אישר אותה. מתי תשולם לי הקצבה?
עם אישור הזכאות לקצבת נכות כללית, התשלום יתחיל כעבור 90 ימים מקביעת דרגת אי הכושר.
