הגשת תביעת ביטוח סיעודי אוטיזם יכולה להיות משימה לא פשוטה עבור הורים המגדלים ילדים על הספקטרום, היות וחברות הביטוח לעיתים מתחמקות מאחריותן הביטוחית באמתלות שונות. לכן במאמר זה אנו בוחנים את הזכויות של משפחות עם ילדים אוטיסטים, את הקשיים בתביעת תגמולי הביטוח ואת החשיבות של פנייה לסיוע משפטי כדי להבטיח תוצאה מוצלחת.
מה המטרה בהגשת תביעת ביטוח סיעודי אוטיזם ומי זכאי להגשתה?
מטרתה הכללית של פוליסת ביטוח סיעודי היא להציע תמיכה כלכלית למבוטחים שמצבם הבריאותי פוגע ביכולתם לתפקד באופן עצמאי ללא סיוע. בישראל פוליסות ביטוח אלו ניתנות על ידי קופות החולים ומציעות קצבאות חודשיות לתקופה של עד 5 שנים, בהתאם להגדרת המושג "מצב סיעודי" בפוליסה ועמידת המבוטח בהגדרה זו. למרבה הצער, מסיבות שונות שאודותיהן נרחיב בהמשך, הגשת תביעת ביטוח סיעודי בגין ילד על הספקטרום האוטיסטי, מתגלה במקרים רבים כמאתגרת. זאת לנוכח העובדה שהוכחת עמידתו של ילד אוטיסטי בהגדרת המושג "סיעודי" לפי הקריטריונים המופיעים בפוליסה, אינה עניין של מה בכך.
זכויות הניתנות למשפחות עם ילדים על הספקטרום האוטיסטי בישראל
משפחות המגדלות ילדים על הספקטרום האוטיסטי, זכאיות לקבל זכויות ספציפיות מהמדינה, שאותן חיוני להכיר:
- זכויות במוסד לביטוח לאומי: להורים לילדים על הספקטרום האוטיסטי יש זכות לקבל קצבת ילד נכה מהמוסד לביטוח לאומי. החל מינואר 2023, קצבה זו עומדת על 3,295 ₪ לחודש. בנוסף, הם עשויים להיות זכאים לקצבת שירותים מיוחדים אם ילדם יוכר כבעל אחוז מסוים של נכות רפואית.
- הטבות והנחות שונות עבור תשלומים וחשבונות: הורים לילדים עם אוטיזם רשאים לממש הטבות והקלות שונות, כמו הנחות בתשלום ארנונה, חשבונות חשמל מופחתים, מימון להעסקת עובד סיעודי זר עם היתר, פטור מתשלום דמי חבר בקופת חולים, אפשרות לקבלת תו חניה לנכים ו-2 נקודות זיכוי ממס הכנסה.
- זכויות בביטוח סיעודי: אם צורף ילד על הקשת האוטיסטית לפוליסת ביטוח סיעודי באחת מקופות החולים בישראל (עד גיל 18, ללא תשלום עם ההצטרפות), או אם ההורים רוכשים לילד ביטוח סיעודי פרטי מחברת ביטוח לאחר הלידה, יש להם זכות להגיש תביעה לפוליסת הסיעוד בעקבות אוטיזם. תביעה זו מאפשרת להם לקבל תגמולי ביטוח מהמבטחת עבור ילדם. גובה הפיצוי הכספי תלוי בתנאים הספציפיים של הפוליסה של הילד, אך ככלל, סכומים אלו יכולים להגיע במצטבר למאות אלפי שקלים, בהתאם למצבו של הילד ולצרכים הספציפיים שלו.
זכויות אלו נועדו לסייע למשפחות עם ילדים על הספקטרום האוטיסטי לקבל את העזרה והשירותים הדרושים, על מנת להבטיח את שלומו והתפתחותו המיטבית של ילדם, למרות האתגרים העומדים בפניהם.
האתגרים במימוש הזכאות לתגמולי ביטוח בהגשת תביעת ביטוח סיעודי אוטיזם
כאשר הורים מגישים תביעות ביטוח סיעודי לאוטיזם לחברות ביטוח פרטיות או דרך קופת החולים שלהם, ישנם מקרים שבהם התביעה עשויה להידחות. כדי שהתביעה תאושר, ייתכן שההורים יצטרכו להוכיח למבטחת את הצורך הברור בטיפול סיעודי בתפקוד היומיומי של ילדם ובמצבים ספציפיים. דרישה זו עלולה להיות מרתיעה, במיוחד עבור הורים שאינם בקיאים בהליכי ביטוח או בשפה הטכנית הקשורה להתפתחות הילד.
על רקע זה, חברות הביטוח נכשלות לעיתים קרובות בזיהוי הצרכים הסיעודיים של ילדים אוטיסטים, וכתוצאה מכך הורים נאלצים להתמודד עם דחייה על הסף של התביעה שהוגשה. מצב מצער זה מדגיש את המורכבות והקשיים שבהם נתקלות משפחות עם ילדים אוטיסטים כשהן מבקשות תמיכה ביטוחית.
4 צעדים שיש לנקוט כאשר תביעת ביטוח סיעודי אוטיזם נדחית
כאשר חברת ביטוח דוחה תביעת סיעוד לילד עם אוטיזם, ישנן 4 פעולות עיקריות שניתן לבצע:
- פנו לייעוץ משפטי: רצוי להתייעץ עם עורך דין המתמחה בתביעות ביטוח סיעודי הקשורות לאוטיזם ובעל ניסיון במימוש של זכויות רפואיות לילדים על הספקטרום. עורך דין בעל ידע רב יכול לספק הדרכה חשובה למבוטחים כיצד לפעול כשהתביעה אינה מאושרת ולסייע בהליך הערעור במידת הצורך.
- ערערו על ההחלטה: עורך הדין יכול כאמור לסייע בערעור על החלטת המבטחת על ידי הצגת טענות חזקות בשם המשפחה. זה עשוי להיות כרוך באיסוף ראיות נוספות, רשומות רפואיות וחוות דעת מומחים כדי להדגים את הצורך האמיתי של הילד בטיפול סיעודי.
- חתירה לפשרה: במקום לפנות מיד לתביעה, לעיתים פנייה לתהליך משא ומתן עם הצוות המשפטי של חברת הביטוח, יכולה להועיל. גישה זו שמה לה למטרה להגיע לפתרון ללא פנייה לבית המשפט ויכולה להוביל לפתרון חיובי.
- נקטו בצעדים משפטיים במידת הצורך: אם המשא ומתן והערעורים לא צלחו, עורך הדין יכול להדריך את המשפחה בהגשת תביעה נגד חברת הביטוח כדי לעמוד על זכויותיו של הילד ולתבוע את התגמולים להם הוא זכאי.
למותר לציין כי פנייה לייעוץ וייצוג משפטי של עו"ד תביעות סיעוד מנוסה, מגדילה משמעותית את סיכויי ההצלחה בטיפול בתביעת סיעוד אוטיזם וקבלת תגמולי הביטוח הראויים.
לסיכום
עורך דין מנוסה בטיפול בתביעות ביטוח סיעודי, במיוחד אלו הנוגעות לילדים על הספקטרום האוטיסטי, יכול להוות גורם מרכזי בהגנה על התובעים. אם אתם זקוקים לסיוע בתביעת סיעוד אוטיזם או שיש לכם שאלות משפטיות כלשהן, אל תהססו לפנות למשרד עו"ד אימבר גולן פרטוש לקבלת תמיכה משפטית אישית ומקצועית. הצוות שלנו כאן כדי לעזור לכם בכל שלב.
אילו זכויות מקנה החוק בישראל למשפחות עם ילדים על הספקטרום האוטיסטי?
למשפחות המגדלות ילדים על הספקטרום האוטיסטי בישראל יש זכויות שנועדו להקל על העומס הטיפולי והכלכלי המוטל עליהן, ובהן: הזכות לקבל קצבת ילד נכה מהמוסד לביטוח לאומי, זכאות אפשרית לקצבת שירותים מיוחדים על בסיס אחוזי הנכות הרפואית של הילד, הטבות והנחות שונות כגון הפחתת ארנונה וחשבון חשמל, אפשרות להעסקת עובד סיעודי זר עם היתר מתאים, פטור מדמי חבר בקופת חולים, שתי נקודות זיכוי ממס הכנסה ואישור חניה לנכים.
מהם האתגרים במימוש זכויות ביטוח לילדים על הספקטרום האוטיסטי?
מימוש זכויות ביטוח לילדים על הספקטרום האוטיסטי יכול להיות קשה בשל הטקטיקה של חברות הביטוח להניא הורים מהגשת תביעות. חברות הביטוח עשויות לדחות תביעות, ולדרוש מההורים להוכיח את הצורך בטיפול סיעודי, בשל יכולתו של ילדם לבצע משימות מסוימות באופן עצמאי. זה יכול להיות מאתגר במיוחד עבור הורים שאינם מכירים את הליכי הביטוח או את הטרמינולוגיה של התפתחות הילד, וכתוצאה מכך חברות הביטוח מסרבות להכיר בצרכים הסיעודיים של ילדים אוטיסטים, מה שמוביל לדחיית תביעות.
אילו צעדים ניתן לנקוט כאשר תביעות ביטוח סיעודי אוטיזם נדחות?
אם תביעת ביטוח סיעודי אוטיזם שהגשתם נדחתה, התייעצות עם עורך דין מנוסה בתביעות ביטוח סיעודי הקשורות לאוטיזם, יכולה לסייע בערעור על החלטת המבטחת, ובמידת הצורך, בניהול משא ומתן עם המבטחת להשגת פשרה או לחילופין – הגשת תביעה משפטית כנגדה.
מה החשיבות של התקשרות עם עורך דין מנוסה לתביעת ביטוח סיעודי אוטיזם?
בכל הנוגע לתביעות ביטוח סיעודי אוטיזם, חברות הביטוח יוצרות פעמים רבות עיכובים או התנגדות בתשלום קצבאות, גם כאשר מוגשות תביעות תקפות. כדי להתמודד עם אתגרים כאלו ולהבטיח שהילד והוריו יוכלו לממש את זכויותיהם במלואן במסגרת פוליסת הסיעוד, מומלץ מאוד לפנות לסיוע משפטי.
