כדי לקבל קצבת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי יש להגיש תביעת סיעוד כללית. קצבה זו נועדה לסייע לקשישים ולבני משפחתם המטפלים בהם, הנדרשים ללא מעט הוצאות בהתחשב באתגרים העומדים בפניהם בביצוע פעולות יומיומיות. בסקירה הבאה נתאר את תהליך הגשת תביעת סיעוד כללית למוסד לביטוח לאומי, לצד הדרישות החיוניות שכדאי להכיר לצורך מקסום סיכויי התביעה להתקבל.
כיצד הגשת תביעת סיעוד כללית מתבצעת?
במסגרת הגשת תביעת סיעוד כללית, תידרשו לעבור דרך ששת השלבים העיקריים הבאים:
- בירור זכאותכם העקרונית לגמלת סיעוד – לפני שתוכלו לקבל גמלת סיעוד, עליכם לוודא שאתם עומדים בקריטריונים לזכאות, עליהם נעמוד בהרחבה בהמשך.
- מילוי והגשה של טופס התביעה לסיעוד עם מסמכים תומכים – כדי שתביעת סיעוד תאושר, צריך למלא את טופס הבקשה הרלוונטית ואליו לצרף מסמכים רפואיים לצד תלושי שכר של המבקש. טופס זה ניתן להורדה או למילוי מקוון דרך אתר הביטוח הלאומי. בנוסף, ניתן להשיג עותקים פיזיים בסניפי הביטוח הלאומי.
- העברת התביעה והמסמכים התומכים להערכת תלות בביטוח לאומי – אם יש צורך במידע נוסף להערכת דרגת התלות מצד התובע, אותו תובע או איש קשר מטעמו יקבלו שיחת טלפון מהביטוח הלאומי.
- קביעת רמת הזכאות שלכם לקצבה – ככל שתביעת הסיעוד אושרה, תקבע לו דרגת זכאות, בטווח של 1 עד 6, בהתאם לרמת התלות שלו.
- בחירת סל שירותים בביטוח לאומי – עובדת סוציאלית מטעם הביטוח הלאומי תיצור איתכם קשר לצורך התאמת תכנית הטיפול הרלוונטית לצרכיכם.
- קבלת מכתב הזכאות ופירוט סל השירותים הנבחר – מכתב הזכאות ופרטי סל השירותים זמינים באזור האישי באתר הביטוח הלאומי. שימו לב שבמידת הצורך ניתן לבקש שינוי בסל השירותים גם מהאתר.
מהם המסמכים התומכים הנדרשים בעת הגשת תביעה כללית לסיעוד?
כשמגישים תביעת סיעוד, יש לצרף את המסמכים הבאים:
- טופס תביעה לגמלת סיעוד: על התובע למלא את הטופס, ואם הוא מתגורר מחוץ לביתו בבית אבות או מוסד, יש למלא את סעיף 9 לטופס על ידי הנהלת המוסד.
- מסמכים רפואיים מעודכנים: יש להגיש תדפיס המכיל סיכום התיק הרפואי של המבוטח לרבות אבחונים, טיפולים, תרופות או סיכום אשפוזים שאירעו בשלושת החודשים האחרונים.
- אישורי הכנסה: יש לצרף אישורי הכנסה הן למבוטחים והן לבני זוגם בגין 3 מתוך 4 החודשים האחרונים. הדבר רלוונטי גם לכל תשלום המתקבל מהביטוח הלאומי, בין אם במסגרת קצבאות או תשלומים לניצולי שואה ולנרדפי הנאצים.
- ייפוי כוח: אם התובע הוא האפוטרופוס של המבוטח, יש להמציא לצד התביעה עותק של צו האפוטרופסות.
- תעודת עיוורון: במקרה בו התובע עיוור, יש לצרף לתביעה עותק מתעודת העיוור שלו.
תנאי הסף להגשת תביעת סיעוד כללית
על מנת להבטיח שתביעת סיעוד כללית המוגשת לביטוח הלאומי תאושר, על המבוטח שבשמו היא הוגשה, לעמוד בתנאי הסף הבאים:
גיל המבוטח ותושבותו
המבקש נדרש להיות תושב ישראלי בגיל הפרישה ומעלה. אם המבוטח הוכר כתושב ישראלי לאחר שהגיע לגיל פרישה, הוא עדיין עשוי להיות זכאי לקצבת הסיעוד במידה ועלה לארץ על בסיס חוק השבות ו/או ניתן לו סל קליטה ממשרד הקליטה.
הכנסות המבוטח/ת ובני זוגם
הזכאות לקצבאות סיעוד נקבעת כתלות בהכנסת המבוטח ובן / בת זוגו. ההכנסה מחושבת תוך שימוש בשלושת החודשים טרום הגשת התביעה. במקרים בהם לשני בני הזוג צורך בטיפול סיעודי, הכנסתם המשולבת תחולק לשניים וביטוח לאומי ייתייחס אליה כהכנסת יחיד לעניין קביעת הזכאות.
הטבלה הבאה מספקת סיכום של רמות הזכאות לקצבת סיעוד וגובה קצבת הסיעוד המתקבלת, על בסיס הכנסת המבוטח כיחיד או כחלק מזוג:
| סטטוס משפחתי | הכנסה נכון לשנת 2023 | גובה הזכאות |
| יחיד | עד 11,870 שקל | פיצוי מלא |
| יחיד | 11,871 עד 17,805 שקל | 50% פיצוי |
| יחיד | 17,806 שקל ומעלה | אין זכאות |
| זוג | עד 17,805 שקל | פיצוי מלא |
| זוג | 17,806 עד 26,708 שקל | 50% פיצוי |
| זוג | 26,709 שקל ומעלה | אין זכאות |
פרמטרים נוספים בהם תלויה הזכאות לקצבת הסיעוד הכללית
בנוסף לתנאים שצוינו קודם, ישנם גורמים נוספים שיש לקחת בחשבון לשם הערכת הזכאות לקצבת הסיעוד הכללית:
- מידת התלות של מבקש הקצבה: גמלת הסיעוד תינתן אך ורק לאדם שנזקק לסיוע משמעותי מזולתו לטובת הפעולות היומיומיות שהוא נדרש לבצע בשגרת יומו ובביתו, כגון אכילה, רחצה, לבישת בגדים, התניידות ושימוש בשירותים. לחילופין – הזכאות לקצבה יכולה גם להינתן למבוטחים בעלי צורך בהשגחה להגנה על שלומם ושלום האנשים בסביבתם. בביטוח לאומי תיערך בדיקה ייעודית לקביעת מידת התלות של מבקש הקצבה באחרים.
- מגורי המבקש: מבוטח המתגורר בביתו שלו או במסגרת דיור מוגן זכאי לקבלת קצבת סיעוד. יחד עם זאת, אדם הגר בדיור מוגן, ייחשב כזכאי לקצבה רק במידה שהוא מתגורר במחלקת העצמאים או התשושים שבפיקוח ורישיון משרד הרווחה. ניתן גם לקבל זכאות לקצבה עקב שהות במוסד שבפיקוח משרד הרווחה, בהינתן שרוב הוצאות אחזקת הקשיש משולמות מכיסו שלו. במידה והתשלום של החלק הארי מהוצאות האחזקה נעשה בידי גורם ממשלתי או מטעם הרשות המקומית, הוא לא יהיה זכאי לגמלת סיעוד בהגשת תביעת סיעוד כללית.
- העדר כפילות של תגמולי סיעוד: המבוטח איננו רשאי לקבל תגמולי סיעוד אחרים מגורם ממשלתי ככל שבכוונתו לקבל קצבת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי.
לסיכום
הגשת תביעת סיעוד כללית יכולה להיות תהליך לא פשוט מהרבה בחינות, עבור קשישים סיעודיים וקרוביהם. לכן מומלץ מאוד להיעזר בעורך דין מיומן בהגשתן של תביעות סיעוד. כך תוכלו לדעת שתביעתכם הוגשה באופן תקין, ולשפר לאין ערוך את הסיכויים לכך שתתקבל.
משרד עו"ד אימבר גולן פרטוש מחויב לתמיכה בכם וביקיריכם גם במקרים מורכבים, ובמידת הצורך מספק ייצוג ללקוחותיו גם בבית המשפט. צוות עורכי הדין המנוסים שלנו מחויב לסייע לכם במסירות מירבית, על מנת להבטיח שתזכו לממש את כל הזכויות המגיעות לכם כחוק, ללא עיכובים בירוקרטיים מיותרים.
לסיוע מקצועי בהכנת והגשת תביעת סיעוד, פנו כעת למשרדנו.
שאלות ותשובות בנושא הגשת תביעת סיעוד כללית
היכן ניתן להגיש תביעת סיעוד כללית?
הגשת תביעת סיעוד כללית יכולה להיעשות דרך אתר ביטוח לאומי, בסיוע טלפוני דרך קו הסיוע של שירות הייעוץ לאזרחים ותיקים בטלפון 9696, בפקס, בדואר רגיל, או באמצעות תיבת השירות בסניפי הביטוח הלאומי הקרוב אליכם.
כיצד נבחנת תביעת סיעוד כללית לצורך קביעת זכאות המבוטח לקצבה?
לאחר שהתביעה הוגשה, בודק סיעודי מטעם הביטוח הלאומי יעבור על המסמכים הרפואיים ויקבע שיחת טלפון מול התובע לשם הערכת דרגת תפקודו. האם התובע מבקש ביקור בית על ידי המעריך, יש להודיע על כך בשיחת הטלפון. הזכאות לקצבה נקבעת על סמך הערכת מצבו הרפואי ורמת התפקוד של התובע.
האם אפשר להמיר את הבדיקה של מעריך הביטוח הלאומי בבדיקה של רופא פרטי?
במקרים מסוימים, ניתן לקבוע את הזכאות רק על סמך התיעוד הרפואי של התובע, וייתכן שלא יהיה צורך בהערכה של בודק הביטוח הלאומי. כמו כן, לבני 90 ומעלה יש אפשרות לבחור לעבור הערכה תפקודית הנערכת אצל רופא גריאטריה מומחה, במקום בהערכה הסיעודית שמבצע הביטוח הלאומי כברירת מחדל.
האם ניתן לבקש הגדלה בסכום גמלת הסיעוד?
באם חלה הרעה במצבו הבריאותי והסיעודי של הקשיש, תתאפשר הגשת בקשה לביטוח לאומי להערכה מחודשת של מצבו. יש לצרף לכך תיעוד רפואי עדכני, המאפשר הערכה מחודשת של זכאות המבוטח לגמלת סיעוד והיקפה.
