הליך הגשת תביעת סיעוד לאחר אירוע טראומטי, כרוך באינטראקציות עם המוסד לביטוח לאומי או עם גופי ביטוח פרטיים. מטרתו העיקרית היא להבטיח שנפגע יקבל את התמיכה הכספית שהוא נזקק לה בעקבות פגיעתו. במאמר זה נעמיק במורכבות התהליך להגשת תביעות סיעוד בעקבות אירועים טראומטיים: זכויות והטבות, וצעדים אפשריים שניתן לנקוט אם תביעתכם נדחתה על ידי חברת הביטוח.
מי עשוי להזדקק להגשת תביעות סיעוד בעקבות אירועים טראומטיים?
אף על פי שהביקוש לשירותי סיעוד מתעורר בדרך כלל בקרב קשישים שמצב בריאותם מקשה עליהם לבצע פעולות בסיסיות הנחוצות לקיומם היומיומי, הוא יכול להיווצר גם בגיל צעיר יותר. הצורך בסיוע סיעודי בגיל צעיר, עשוי לנבוע מגורמים כמו פגיעה נפשית, אירוע טראומטי, מחלה קשה, פציעה בתאונה או שילוב של בעיות רפואיות שונות, המשפיעות על כושר התפקוד הכללי של האדם.
כיצד הגשת תביעת סיעוד על רקע אירוע טראומטי יכולה לסייע לנפגע?
בעקבות אירוע טראומטי, כגון שבץ מוחי או דום לב, אנשים נתקלים לעיתים קרובות בירידה בתפקוד הקוגניטיבי, בהסתמכות מוגברת על אחרים לצרכיהם היומיומיים ובמידה מסוימת של נזק נוירולוגי. התמודדות עם אתגרים אלו מחייבת תהליך שיקום מותאם אישית שלוקח בחשבון את בריאותו של הפרט, מצבו הפיזיולוגי, מצבו הנוירולוגי ויכולותיו הקוגניטיביות. משך הטיפול עשוי להימשך בין מספר שבועות למספר חודשים ואף יותר.
איזה מבחן מסייע לקבוע את התלות של הפרט בשירותי סיעוד?
בתרחישים שבהם אנשים מוצאים את עצמם סומכים על אחרים כדי לבצע את הפעילויות היומיומיות שלהם עקב ההשלכות של אירוע טראומטי, ניתן לערוך הערכת תפקוד יומיומי לנפגע, באמצעות מבחן שנקרא ADL. הערכה זו מסייעת בקביעה האם האדם זכאי לתגמולי סיעוד דרך המוסד לביטוח לאומי או חברת הביטוח שמבטחת אותו בביטוח סיעודי פרטי.
אילו זכויות מגיעות עם אישור תביעת סיעוד המוגשת לביטוח הלאומי עקב טראומה?
עם אישור תביעת סיעוד על ידי הביטוח הלאומי, מקבל המבוטח גישה למגוון הטבות. בין היתר מדובר בקצבה חודשית ומתן שירותי סיעוד הכוללים גם תמיכה כספית לשעות סיעוד, סיוע בכביסה, סבסוד לרכישת מוצרי ספיגה והתקנת לחצן מצוקה. היקף הקצבה וההטבות הניתנות תלויים במידת התלות של המבוטח בזולתו, בעקבות האירוע הטראומטי שעבר.
מי זכאי לקבל גמלת סיעוד מביטוח לאומי לאחר אירוע טראומטי?
אנשים המתמודדים עם צורך בטיפול סיעודי בעקבות אירוע טראומטי זכאים להגיש בקשה לגמלת סיעוד דרך המוסד לביטוח לאומי. תביעות אלו מוגשות במטרה להבטיח סיוע סיעודי, הנקבע על פי שש רמות זכאות מובחנות, החל מגמלת סיעוד רמה 1 ועד רמה 6.
קריטריונים תפקודיים המוערכים בטיפול בתביעת סיעוד לאחר אירוע טראומטי
הזכאות לקבלת גמלת סיעוד, הנטועה בשיקולים תפקודיים, מתרכזת סביב הקריטריונים הבאים:
- נכות תפקודית: על המבוטח להוכיח מצב בריאותי ותפקודי לקוי כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקויים בריאותיים, הפוגע ביכולתו לבצע באופן עצמאי חלק ניכר (לפחות 50%) מהפעילויות היומיומיות הבאות:
- לעמוד ולשכב
- להתלבש ולהתפשט
- להתרחץ
- לאכול ולשתות.
- לעשות צרכים לבד
- לעבור עצמאית ממקום למקום
גם כדי לזכות בגמלת סיעוד על רקע תפקודי בעקבות טראומה, על המבוטח לחוות מגבלות לפחות בשלוש מתוך שש הפעילויות המוגדרות לעיל.
2. תשישות הנפש: על המבוטח להיות במצב של חוסר תפקוד בריאותי המיוחס ל"תשישות נפשית". קביעה זו נעשית בדרך כלל על ידי רופא מומחה בתחום הרלוונטי. "תשישות נפשית" כוללת ליקויים קוגניטיביים, כגון ירידה בבהירות ובשיקול הדעת, ירידה בזיכרון לטווח הארוך ו/או לטווח הקצר, וחוסר התמצאות מבחינת זמן ומקום, המחייבים השגחה במשך חלק ניכר מהיום. הסיבות השכיחות למצב זה כוללות בעיות בריאותיות כמו מחלת אלצהיימר או צורות שונות של דמנציה.
האפשרות להגשת תביעת סיעוד לאחר אירוע טראומטי לגופי ביטוח פרטיים
מלבד המוסד לביטוח לאומי, לאנשים בעלי כיסוי ביטוחי פרטי, יש אפשרות להגיש תביעה סיעודית לחברת הביטוח בה רכשו את פוליסת הסיעוד. קצבת הסיעוד החודשית וקריטריוני הזכאות לתגמולי הסיעוד או שירותי הסיעוד, מותנים בתנאים המפורטים בפוליסת ביטוח הסיעוד הספציפית שהם מחזיקים.
גם הגשת תביעת סיעוד פרטית, כרוכה בהוכחת עמידתו של המבוטח באחד משני התרחישים הסיעודיים שצוינו מעלה:
- מצבים סיעודיים הנובעים ממגבלות תפקודיות ודרישה לסיוע יומיומי.
- מצבים סיעודיים הנובעים מתשישות נפשית.
הגשת תביעת סיעוד בעקבות אירוע טראומטי, עשויה להיות רלוונטית לאחד מהתרחישים הנ"ל או לשניהם, ומותנית ברמת התלות באחרים של המבוטח, עקב החוויה הטראומטית שעבר.
מה לעשות כאשר תביעת סיעוד שהוגשה בעקבות אירוע טראומטי נדחית?
אם תביעתכם הסיעודית נדחתה, מומלץ לפנות לייעוץ של עורך דין מנוסה המתמחה בתביעות סיעוד. כך ניתן להעריך את כדאיות הגשתה של תביעה משפטית נגד חברת הביטוח. לעתים קרובות גופי ביטוח דוחים תביעות סיעודיות מסיבות בלתי מוצדקות, והתייעצות עם עורך דין הבקיא בתחום זה משפרת משמעותית את סיכוייכם לקבל את הזכויות המגיעות לכם וליקיריכם.
לסיכום
מספר ניכר של תביעות סיעודיות המוגשות לחברות הביטוח ולביטוח לאומי מדי שנה, עומדות בפני דחיה מסיבות שאינן תמיד סבירות או מוצדקות. אולם פנייה לתמיכה משפטית מסייעת למי שזקוקים לטיפול סיעודי בעקבות אירוע טראומטי, לממש את כל הזכויות העומדות לרשותם כחוק.
במשרד עו"ד אימבר גולן פרטוש, אנו מבינים את נבכי ההליך המשפטי ואת האסטרטגיות שחברות הביטוח עשויות לנקוט כדי לדחות או לעכב את תביעתכם. נשמח לרתום את הניסיון שלנו בטיפול בתביעות של נפגעי טראומה, כדי לסייע לכם לקבל את מירב ההטבות והזכויות המגיעות לכם.
אל תאפשרו לתביעה שנדחתה למנוע את יכולתכם לקבל את הטיפול והסיוע הדרושים לכם. פנו אלינו עוד היום, ואנו נדאג שתקבלו את הפיצויים וההטבות להם אתם זכאים כחוק, בהקדם האפשרי.
כיצד ניתן להגיש תביעות סיעוד בעקבות אירוע טראומטי?
הגשת תביעות סיעוד בעקבות אירוע טראומטי מחייבת הגשת תביעה הן למוסד לביטוח לאומי והן לחברת הביטוח שלכם. בדרך כלל, הליך זה כרוך בהצגת רשומות רפואיות הנוגעות לאירוע הטראומטי, יחד עם דיווחים רפואיים והוכחות לנחיצות בטיפול סיעודי.
אילו זכויות סיעודיות ניתן לקבל באמצעות הגשת תביעת סיעוד לאחר אירוע טראומטי?
לאחר אירוע טראומטי, הגשת תביעת סיעוד יכולה להוביל לקבלת מגוון זכויות סיעוד, אשר עשויות לכלול פיצוי כספי עבור טיפול סיעודי, תמיכה בשעות סיעוד, סיוע ברכישת מוצרי ספיגה, התקנת לחצני מצוקה, שירותי כביסה ועוד שירותי סיעוד חיוניים. הקצבאות וספי הזכאות המדויקים יכולים להשתנות בהתאם לתנאים הקבועים בפוליסת הביטוח או ההנחיות שנקבעו על ידי המוסד לביטוח לאומי.
באיזו תדירות נדחות תביעות סיעוד פרטיות בעקבות אירועים טראומטיים ובכלל?
למרבה הצער, זוהי תופעה שכיחה שחברות ביטוח דוחות תביעות סיעוד. מנתוני האוצר עולה כי כ-50% מתביעות הביטוח הסיעודי המוגשות לחברות אלו עומדות בפני דחייה מסיבות שונות. זה מדגיש את החשיבות של הסתייעות בעורכי דין הבקיאים בהגשת תביעות סיעוד, שכן מומחיותם יכולה להגביר משמעותית את הסבירות לתביעה מוצלחת.
האם אפשרי לערער על דחיית תביעת סיעוד לאחר אירוע טראומטי?
במקרה שתביעתכם הסיעודית נדחתה שלא בצדק, תוכלו לפנות אל עורך דין בעל מומחיות בתביעות סיעוד כדי להעריך את פרטי המקרה שלכם ולברר את הכדאיות של הגשת תביעה נגד חברת הביטוח. אולם לעיתים מספיק לשלוח מכתב מעורך דין למבטחת כדי להפוך את החלטתה.
