תהליך הגשת תביעת סיעוד בעקבות אירוע טראומטי, מתבצע באמצעות המוסד לביטוח לאומי או חברות ביטוח שונות במטרה לקבל סיוע כלכלי. במאמר זה, נחקור את הפרטים של תהליך הגשת התביעה, התנאים המזכים בגמלת סיעוד ודרכי הפעולה האפשריות במקרה של דחיית התביעה בידי הגורם המבטח.
לא לקשישים בלבד: על האפשרות להגשת תביעת סיעוד בעקבות אירוע טראומטי
ביטוח סיעודי נועד לתת מענה לצרכים המתעוררים כאשר אדם הופך להיות תלוי במידה רבה בסיוע של אחרים לצורך ביצוע פעולות יומיומיות. בעוד שהצורך בשירותי סיעוד מתעורר בדרך כלל בגיל מבוגר, זה יכול להתרחש גם בגיל צעיר יותר בגלל גורמים כמו תשישות נפשית, טראומה, מחלות או שילוב של בעיות רפואיות המשפיעות על מצבו הבריאותי הכללי של האדם.
ההצדקה להגשת תביעת סיעוד בעקבות אירוע טראומטי
כאשר אדם עובר אירוע טראומטי כגון שבץ מוחי או דום לב, הוא חווה לעיתים קרובות ירידה ביכולות הקוגניטיביות, תלות באחרים לצורך פעולות יומיומיות וחווה צורה כלשהי של נזק נוירולוגי. כדי להתמודד עם אתגרים אלו, נדרש תהליך שיקום פרטני, תוך התחשבות בבריאותו של האדם, במצבו הפיזיולוגי, במצבו הנוירולוגי וביכולותיו הקוגניטיביות. משך הטיפול יכול לנוע בין מספר שבועות לחודשים ואף יותר.
במצבים שבהם אנשים מסתמכים על אחרים לצורך ביצוע פעולות יומיומיות, עקב תוצאותיו של אירוע טראומטי, ניתן לערוך מבחן תלות (ADL) שמסייע לקבוע האם האדם זכאי לתגמולי סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי או מחברת הביטוח שממנה רכש את הביטוח הסיעודי שלו.
אילו זכויות מקנה אישור לתביעת סיעוד שהוגשה לביטוח לאומי על רקע טראומה?
עם אישור תביעה סיעודית בביטוח לאומי, משולמת למבוטח קצבה חודשית וניתנים לו שירותי סיעוד כמו מימון לשעות טיפול סיעודי, שירותי כביסה, סבסוד לקניית מוצרים סופגים ו/או להתקנת לחצן מצוקה, ועוד. היקף הקצבה והזכאות להטבות תלויה ברמת התלות של המבוטח בזולתו בעקבות הטראומה שחווה.
מי עשוי להיות זכאי לקבלת גמלת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי בעקבות אירוע טראומטי?
כל אדם המתמודד עם מצב סיעודי בעקבות אירוע טראומטי יכול להגיש תביעת סיעוד למוסד לביטוח לאומי. התביעה מוגשת במטרה לקבל גמלת סיעוד, אשר היקפה נקבע כאמור, על פי שש דרגות זכאות שונות, החל מגמלת סיעוד רמה 1 ועד 6.
הקריטריונים התפקודיים הנבדקים במסגרת הטיפול בתביעת סיעוד בעקבות אירוע טראומטי
הקריטריונים לזכאות לקבלת גמלת סיעוד על רקע תפקודי הם כדלקמן:
- נכות תפקודית (מבחן ADL): על המבוטח להוכיח בריאות ותפקוד לקויים הנובעים ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, אשר מקשה עליו לבצע באופן עצמאי חלק משמעותי (לפחות 50%) מהפעילויות הבאות:
- מעברים: קימה ושכיבה.
- להתלבש ולהתפשט.
- רחצה.
- לאכול ולשתות.
- שליטה בסוגרים: יכולת המבוטח לנהל באופן עצמאי את יציאותיו ו/או מתן שתן.
- ניידות: יכולתו העצמאית של המבוטח לעבור ממקום למקום.
כדי להיות זכאי לגמלת סיעוד על רקע תפקודי, על המבוטח להיות מוגבל לפחות ב- 3 מתוך 6 הפעילויות המוגדרות.
- תשישות נפשית: על המבוטח להיות במצב בריאותי ותפקוד לקוי עקב "תשישות נפשית", לפי קביעת רופא מומחה בתחום. "תשישות נפשית" מתייחסת לליקויים קוגניטיביים, לרבות ירידה בצלילות ובשיקול הדעת, ירידה בזיכרון לטווח ארוך ו/או לטווח קצר וחוסר התמצאות בזמן ובמקום, המצריכים השגחה במשך רוב שעות היום. הגורם למצב זה הוא בדרך כלל מצב בריאותי כמו אלצהיימר או צורות שונות של דמנציה.
האם ניתן להגיש תביעת סיעוד בעקבות אירוע טראומטי גם לחברות ביטוח פרטיות?
מלבד המוסד לביטוח לאומי, רשאים מבוטחים להגיש תביעה לתגמולי סיעוד לחברת הביטוח שממנה רכשו פוליסת סיעוד. קצבת הסיעוד החודשית והקריטריונים לזכאות נקבעים על פי התנאים המפורטים בפוליסת הביטוח הסיעודי הנרכש.
הערה חשובה: שני סוגי התביעות (נגד המוסד לביטוח לאומי וחברות הביטוח) מתייחסים לשני מצבים סיעודיים עיקריים:
- מצבים סיעודיים הנובעים מאי כושר תפקוד וצורך בסיוע בפעולות היומיומיות.
- מצבים סיעודיים הנובעים מתשישות נפשית.
תביעת סיעוד בעקבות אירוע טראומטי יכולה להיות ישימה על אחד מהמצבים לעיל או על שניהם, בהתאם למידת התלות באחרים שנגרמה מהחוויה הטראומטית האחרונה.
מה ניתן לעשות אם תביעת סיעוד בעקבות אירוע טראומטי נדחית על הסף?
למרבה הצער, מבוטחים רבים מגלים את חוסר הרצון של חברות הביטוח לשלם להם את הקצבה הראויה רק כאשר הם מוצאים עצמם נזקקים לטיפול סיעודי ומנסים להגיש תביעה בתום לב. על פי נתוני האוצר, כ- 50% מתביעות הביטוח הסיעודי המוגשות לחברות הביטוח נדחות מסיבות שונות. בנוסף, עלות הטיפול בחולה במצב סיעודי מתמשך, יכולה להסתכם בעשרות אלפי שקלים ויותר.
לכן אם תביעת הסיעוד שלכם נדחתה, מומלץ לפנות לעורך דין תביעות סיעוד מנוסה שיוכל להעריך את האפשרות להגשת תביעה נגד חברת הביטוח. חברות הביטוח דוחות פעמים רבות תביעות סיעוד מסיבות בלתי מוצדקות, והתייעצות עם עו"ד המתמחה בתחום יכולה להגדיל מאוד את הסיכוי שלכם להשיג את הזכויות המגיעות לכם.
לסיכום: על חשיבות הסיוע המשפטי בהבנת הזכויות הביטוחיות שלכם כנפגעי טראומה
ישנה חשיבות מכרעת לגשת לתהליך הגשת תביעות סיעוד באמצעות אנשי מקצוע מנוסים המתמחים בסיוע למבוטחים במימוש זכויותיהם הביטוחיות, דווקא בתחום הביטוח הסיעודי. המלצה זו ניתנת בהתחשב בכך שמספר לא מבוטל של תביעות המוגשות מדי שנה לחברות הביטוח נדחות מסיבות שונות שלא תמיד הן ענייניות ומוצדקות. פנייה לליווי מאנשי מקצוע בתחום זה מבטיחה שתמצו את כל הזכויות העומדות לרשותכם כמטופלים במצב סיעודי בעקבות אירוע טראומטי.
אנו במשרד עו"ד אימבר גולן פרטוש מבינים את המורכבות של התהליך המשפטי ואת הטקטיקות שחברות הביטוח עשויות להשתמש בהן כדי לדחות או לעכב את תביעתכם.
עם המומחיות שלנו בטיפול בתביעות סיעוד לנפגעי טראומה, אנו יכולים לספק את ההדרכה והייצוג הדרושים לכם וליקיריכם כדי לנווט במערכת המורכבת הזו.
אל תתנו לתביעה שנדחתה לעכב אתכם מקבלת הטיפול והתמיכה שאתם צריכים. פנו אלינו כבר כעת ואנו נדאג שתקבלו את הפיצויים וההטבות המגיעות לכם כחוק.
שאלות ותשובות בנושא תביעת סיעוד בעקבות אירוע טראומטי
מהו התהליך להגשת תביעות סיעוד בעקבות אירוע טראומטי?
הגשת תביעות סיעוד לאחר אירוע טראומטי כרוכה בהגשת תביעה למוסד לביטוח לאומי ולחברת הביטוח שלכם. התהליך דורש בדרך כלל מתן תיעוד רפואי הקשור באירוע הטראומטי, דוחות רפואיים והוכחות לצורך בטיפול סיעודי. מומלץ להיעזר באנשי מקצוע המתמחים בטיפול בתביעות סיעוד כדי להבטיח את סיכויי ההצלחה הגבוהים ביותר בתביעה.
אילו זכויות סיעודיות ניתן לקבל בעקבות אירוע טראומטי?
בעקבות אירוע טראומטי, הגשת תביעת סיעוד יכולה להביא לקבלת פיצוי כספי עבור הטיפול הסיעודי, מימון שעות סיעוד, סיוע ברכישת מוצרי ספיגה, התקנת לחצני מצוקה, שירותי כביסה ושאר שירותי סיעוד נחוצים. ההטבות ורמות הזכאות הספציפיות עשויות להשתנות בהתאם לפוליסת הביטוח או להנחיות המוסד לביטוח לאומי.
האם דחיית תביעות סיעוד פרטיות היא עניין שכיח?
למרבה הצער, תביעות סיעוד נדחות לעתים קרובות על ידי חברות הביטוח. על פי נתוני האוצר, כ- 50% מתביעות הביטוח הסיעודי המוגשות לחברות הביטוח נדחות מסיבות שונות. לכן יש חשיבות מכרעת להיעזר באנשי מקצוע המתמחים בתביעות סיעוד כדי להגדיל את סיכויי התביעה להצליח.
האם ניתן לערער על דחיית תביעת סיעוד שהוגשה בעקבות אירוע טראומטי?
כן, אם תביעת הסיעוד נדחתה שלא בצדק, יש לכם אפשרות לנקוט בצעדים משפטיים נגד חברת הביטוח. מומלץ להתייעץ עם עורך דין המתמחה בתביעות סיעוד על מנת להעריך את מהות המקרה שלכם ולקבוע האם הגשת תביעה נגד המבטחת היא אפשרות ריאלית.
