הגשת תביעת סיעוד בישראל כרוכה בתהליך שיטתי המבטיח לאנשים הזקוקים לטיפול ממושך שיוכלו לקבל את התמיכה הכספית וההטבות הנדרשות להם לצורך תפקודם היומיומי. התהליך כולל בדיקת עמידה בקריטריונים לזכאות, הגשת התביעה עם מסמכים רלוונטיים, מעקב אחר התקדמות התביעה, הערכת רמת התלות של המבוטח, בחירת סל שירותים מתאים וקבלת אישור זכאות. הבנת ההליך על שלביו חיונית להצלחת תביעה ולכן בשורות הבאות נסביר בפרוטרוט כיצד מתנהל הליך הגשת תביעה סיעודית מול המוסד לביטוח לאומי.
כיצד מתנהל הליך הגשת תביעה סיעודית? על התהליך להגשת תביעת סיעוד ושלביו
אם הגעתם אתם או מי מבני משפחתכם, לגיל פרישה, ואתם זקוקים לסיוע בפעילות יומיומית או להשגחה מטעמי בטיחות, ייתכן שתהיו זכאים לגמלת סיעוד. הטבה זו נועדה לתמוך הן באדם הקשיש והן בבני משפחתו האחראים לטיפול בו. לפיכך, ישנה חשיבות מכרעת בהבנת הליך הגשת תביעה סיעודית למוסד לביטוח לאומי.
כיצד מתנהל הליך הגשת תביעה סיעודית בפועל? להלן מדריך תמציתי הסוקר את התהליך, שלב אחר שלב:
- בדיקת תנאי הזכאות: כדי לזכות בקצבת סיעוד, עליכם לעמוד בקריטריונים ספציפיים, עליהם נרחיב בהמשך. אולם ככלל, היא מיועדת לאנשים בגיל פרישה המתגוררים בבתיהם וזקוקים לסיוע מאדם זולתם לפעולות יומיומיות.
- הגשת התביעה: כדי להגיש תביעה סיעודית יש למלא את טופס התביעה המתאים ואליו לצרף את התיעוד הרפואי של המבוטח ותלושי השכר שלו ושל בן / בת זוגו. את טופס התביעה עצמו ניתן להוריד מאתר הביטוח הלאומי או להשיג בסניפים.
- קביעת ציון הזכאות: לאחר אישור תביעת הסיעוד, תוקצה למבוטח דרגת זכאות, בטווח שבין 1 ו- 6, בהתאם לרמת התלות שלו.
- בוחרים את סל השירותים: עובד סוציאלי מביטוח לאומי ייצור איתכם קשר לטובת בניית תוכנית סיעוד רלוונטית.
- קבלת אישור זכאות: אחרי שנבחר סל השירותים לתובע הסיעודי, יתקבל בכתובתו אישור בדבר זכאותו לשירותי הסיעוד מביטוח לאומי ופירוט לגביהם.
מהם תנאי הסף לאישור תביעת סיעוד?
כדי שהזכאות לקבלת קצבת הסיעוד תאושר עבור מבוטח בביטוח לאומי, על אותו מבוטח לעמוד בחמשת תנאי הסף הבאים:
- גיל ותושבות: התובע צריך להיות רשום כתושב ישראלי בגיל פרישה ומעלה. מבוטחים שהפכו לתושבי ישראל לאחר שהגיעו לגיל פרישה, עדיין עשויים להיות זכאים לקצבת הסיעוד ככל שעשו עליה לפי חוק השבות ו/או שמשרד הקליטה והעליה סיפק להם סל קליטה לעולים חדשים.
- הכנסה: זכאותו התובע לקצבת הסיעוד נקבעת בהתאם להכנסותיו והכנסת בת או בן זוגו. ההכנסה מחושבת על פי 3 החודשים שלפני תביעת הגמלה. במקרים בהם לשני בני הזוג יש צורך בשירותי סיעוד, הכנסתם מחולקת ב-2 לצורך בדיקת הזכאות.
- רמת התלות של התובע/ת בסיוע מזולתו בחיי היומיום: על המבוטח להידרש לסיוע משמעותי בפעילות היומיומית או בהשגחה מטעמי בטיחות. יכולת תפקודו תיבחן בכדי לאמוד את רמת התלות שלו בזולת.
- סביבת המגורים של התובע/ת: על המבוטח להתגורר בביתו שלו או במוסד דיור מוגן. תובעים שמתגוררים בדיור מוגן, זכאים לגמלת הסיעוד רק בהינתן והם דרים במחלקת עצמאים או תשושי נפש במסגרת שבפיקוח ורישוי של משרד הרווחה. לחילופין, ניתן להעניק זכאות אם הם שוהים במוסד בפיקוח משרד הרווחה, והחלק הארי של הוצאות השהייה במוסד ,מכוסות על ידיהם כמבוטחים. היה ורשות מקומית או משרד ממשלתי הם שמכסים את הוצאות השהיה של הקשיש במוסד זה, המבוטח לא יהיה זכאי לגמלת סיעוד.
- היעדר גמלת סיעוד נוספת המשולמת מטעם גוף ממשלתי: התובע לא זכאי לקבלת קצבת סיעוד אחרת מגופים ממשלתיים במידה והוא חפץ בקבלת קצבת סיעוד מטעם הביטוח הלאומי.
אילו מסמכים נדרשים לתביעת סיעוד בביטוח הלאומי?
בהגשת תביעה סיעודית צריך לצרף את המסמכים להלן:
- טופס תביעה לקבלת קצבת סיעוד: בטופס צריך למלא את סעיף 9 בעזרת הנהלת הדיור המוגן או המוסד שבו התובע מתגורר, באם המבוטח מתגורר מחוץ לקהילה.
- מסמכים רפואיים עדכניים: כלול תדפיס המסכם את תיקו הרפואי של התובע, אבחנות, טיפולים, תרופות או סיכומי אשפוז משלושת החודשים האחרונים.
- אישורי הכנסה: צריך לצרף אישורי הכנסות מהמבוטח ובן זוגו משלושה מארבעת החודשים האחרונים. בנוסף, יש לכלול אישורים בדבר הטבות מהביטוח הלאומי, כגון קצבאות או הטבות לניצולי שואה ולקורבנות רדיפות הנאצים.
- תעודת עיוורון: אם התובע עיוור, יש לצרף לתביעה עותק של תעודת העיוורון שלו.
- ייפוי כוח: אם האדם שמגיש את התביעה בפועל האפוטרופוס של התובע, יש לצרף עותק של צו האפוטרופסות.
לסיכום – כיצד מתנהל הליך הגשת תביעה סיעודית ומדוע מומלץ לעשות זאת בליווי עו"ד?
במדריך זה הסברנו על קצה המזלג כיצד מתנהל ההליך להגשת תביעות סיעודיות המוגשת למוסד לביטוח לאומי. כפי שאתם לבטח כבר מבינים, התהליך עשוי להיות מאתגר עבור הקשיש ובני משפחתו. לכן אם אינכם בטוחים האם אתם זכאים לקצבת הסיעוד או כיצד לגשת להליך הגשת התביעה בפועל, זה הזמן לפנות להתייעצות עם עו"ד המתמחה בתביעות סיעוד המוגשות לביטוח לאומי. עורך דין מנוסה בתביעות סיעוד יכול לכוון אתכם בתהליך, להבטיח שבקשתכם תהיה מלאה ומדויקת, ובכך להגדיל את סיכויי תביעתכם להתקבל ולהניב את מלוא הזכויות המגיעות לכם.
משרד עורך דין אימבר גולן פרטוש יוכל לסייע לכם בתהליך להגשת תביעת הסיעוד שלכם בביטוח לאומי ומול חברות הביטוח הפרטיות, ולתמוך במימוש זכויותיכם הרפואיות והסיעודיות באופן מיטבי.
לליווי משפטי מקצועי בהליך להגשת תביעתכם – פנו אל משרד עו"ד אימבר גולן פרטוש כעת.
שאלות ותשובות בנושא כיצד מתנהל הליך הגשת תביעה סיעודית
איפה מגישים את התביעה הסיעודית?
את תביעת הסיעוד והמסמכים הנלווים ניתן להגיש בדרכים שונות בהתאם למקום מגוריו של המבוטח. אפשרויות אלו כוללות:
- אתר ביטוח לאומי: את התביעה באופן מקוון דרך אתר הביטוח הלאומי.
- סיוע טלפוני: ניתן לקבל סיוע בפנייה למתנדבי שירות הייעוץ לאזרחים ותיקים בטלפון 9696*.
- דואר רגיל: את התביעה והמסמכים ניתן לשלוח בדואר לביטוח הלאומי.
- פקס: את התביעה והמסמכים ניתן לשלוח בפקס לביטוח הלאומי.
- תיבת שירות בסניף ביטוח לאומי: את התביעה והמסמכים ניתן למסור בתיבת השירות הנמצאת בסניף הביטוח הלאומי.
מה קורה אחרי שהתביעה הסיעודית הוגשה?
לאחר הגשת תביעת הסיעוד, במידה והתובע עומד בתנאי הסף לתשלום הקצבה, יבדוק מעריך סיעודי מביטוח לאומי את התיעוד הרפואי. הוא גם יתאם שיחה טלפונית מול התובע/ת כדי להעריך את רמת התפקוד שלה או שלו. אם התובע/ת מעוניין/ת שהמעריך יגיע לביקור בית, יש צורך לציין את הדבר בשיחת הטלפון.
האם הערכת בודק של הביטוח הלאומי נחוצה בהכרח לבחינת התביעה הסיעודית?
במקרים מסוימים, ניתן לקבוע את הזכאות רק על סמך הרשומות הרפואיות שסופקו, וייתכן שההערכה על ידי בודק מטעם בט"ל לא תהיה נחוצה בפועל. כמו כן, לבני 90 ומעלה יש אפשרות לבקש לעבור הערכה תפקודית הנערכת על ידי מומחה גריאטרי במקום בהערכה הסיעודית הנערכת מטעם הביטוח הלאומי.
מה עושים כאשר מצבו של המבוטח מחמיר לאחר הגשת תביעה סיעודית?
אם חלה הרעה במצב בריאותו ומצבו הסיעודי של התובע לאחר שהתביעה הוגשה, אפשר להגיש לביטוח לאומי בקשה להערכה מחודשת של מצבו, כאשר על הבקשה להיות מלווה בתיעוד רפואי מעודכן לתמיכה בטענת ההחמרה.
