גמלת הנכות הכללית שמשלם המוסד לביטוח לאומי נועדה לספק ביטחון כלכלי לאזרחים שירדו הכנסותיהם בגלל מצב בריאותי שמונע מהם להמשיך ולעבוד כבעבר. על מנת לקבל את הגמלה יש לעמוד בקריטריונים ספציפיים הקשורים לאחוזי הנכות הרפואית ולירידה בכושר ההשתכרות. במאמר זה נציג את התנאים העיקריים לקבלת גמלת נכות כללית בביטוח לאומי, את גובה הקצבאות המשולמות ואת השלבים בתהליך הגשת התביעה לגמלה. הבנת הפרטים האלה יכולה לסייע למי ששוקל להגיש תביעה לוודא אם הוא עומד בקריטריונים ולהיערך כראוי לתהליך.
על הצורך בגמלת נכות כללית בביטוח לאומי
אנשים רבים בישראל מתמודדים עם אתגרים בריאותיים הפוגעים ביכולתם לעבוד למחייתם או לנהל את משק ביתם. גמלת הנכות הכללית של המוסד לביטוח לאומי נועדה לסייע לאנשים אלה מבחינה כלכלית. גמלה זו משולמת למי שעונה על הקריטריונים הרפואיים והתעסוקתיים המתאימים, שנפרט בהמשך.
מי זכאי לקבל גמלת נכות כללית מביטוח לאומי?
גמלת הנכות הכללית של המוסד לביטוח לאומי נועדה לסייע כלכלית לאנשים עם מוגבלות פיזית, שכלית ו/או נפשית שאינם יכולים לעבוד למחייתם.
קבוצת היעד העיקרית היא אזרחי ישראל מעל גיל 18, עד לגיל הפרישה. יוצאים מן הכלל הם קטינים עובדים, עקרות בית עם נכות מעל 50%, ולעיתים גם פנסיונרים עד גיל 67.
התנאים העיקריים לזכאות הם:
- נכות רפואית מוכחת מעל 60% או 40% בגין שילוב של מספר ליקויים כאשר אחד מהם מעל 25%.
- קביעה כי הנכות מונעת מהאדם לעבוד או הפחיתה את כושר ההשתכרות בלמעלה מ-50%, עם הכרה באי כושר עבודה בדרגה של 60/65/74/100 אחוזים.
- העדר הכנסות מעבודה או עד תקרה של כ-7,122 ש"ח בחודש, נכון ל-2023.
כדי לבדוק זכאות באופן פרטני, יש להתייעץ עם עורך דין ביטוח לאומי המכיר את הנושא לעומקו.
האם גם קטינים יכולים להיות זכאים לקבלת הגמלה?
גם קטינים בגיל 16 עד 18 יכולים להיות זכאים לגמלת נכות כללית מהביטוח הלאומי בתנאי שהועסקו כדין במעמד של "עובד קטין" בתקופה הרלוונטית.
כלומר, אם בגילאי 16-18 הם עבדו ושולמו בגינם דמי ביטוח כנדרש, ולאחר מכן נהיו בלתי כשירים לעבודה – הם יכולים לקבל גם הם את גמלת הנכות – בדומה למבוגרים.
במה כרוך תהליך הגשת התביעה לגמלת נכות כללית מהביטוח הלאומי?
תהליך הגשת התביעה לגמלת נכות כללית מהביטוח הלאומי, כולל מספר צעדים עיקריים שהתובע נדרש לעבור:
ראשית יש למלא בקפידה את טופס התביעה ולצרף את כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים. ייתכן וחלק מהמבוטחים יוכלו לעבור הליך מזורז.
בהמשך, המוסד לביטוח לאומי יזמן את המבוטח להופיע בפני ועדה רפואית לצורך קביעת אחוז הנכות. לעיתים ניתן לקבוע זאת על סמך מסמכים בלבד.
אם נקבעה נכות של למעלה מ-60% או שילוב של ליקויים בשיעור משוקלל של 40%, שאחד מהם מקנה מעל 25% נכות, התיק מועבר לפקיד תביעות לצורך קביעת אחוז אי הכושר לעבודה והזכאות לגמלה.
פקיד התביעות בודק את מצב המבוטח ואת יכולתו להמשיך ולעבוד למחייתו. הפקיד מחליט, על בסיס המלצות רפואיות ושיקומיות, מהי רמת אי הכושר לעבודה שנגרמה עקב הנכות.
במקרים של נכות זמנית או טיפול שיקומי שעדיין לא הסתיים, הוא עשוי לקבוע למבוטח אחוזי אי כושר זמניים. אם הדבר נדרש, המבוטח יוזמן לראיון עם פקיד השיקום לצורך קבלת המלצותיו.
מטרת הבדיקה הנוספת היא לאמת כי אחוז הנכות שנקבע אכן מונע מהאדם להמשיך ולעבוד לפרנסתו ברמה הנדרשת, ועל כן הוא זכאי לגמלת נכות כסיוע כלכלי.
על כן, חשוב לעקוב אחר התהליך ולוודא עמידה בכל הדרישות והמועדים שנקבעו על ידי המוסד לביטוח לאומי.
השלבים העיקריים בהגשת התביעה לגמלת נכות כללית והטיפול בה בביטוח הלאומי
לנוחותכם, בטבלה הבאה סיכום של השלבים העיקריים בהגשת התביעה לגמלת נכות כללית והטיפול בה בביטוח הלאומי:
| שלב הטיפול בתביעה | במה זה כרוך? |
| 1 | מילוי טופס תביעה לגמלת נכות כללית וצירוף מסמכים רפואיים רלוונטיים. יש מסלול מזורז לחלק מהמבוטחים. |
| 2 | קבלת זימון לועדה רפואית לנכות כללית של המוסד לביטוח לאומי. חשוב להופיע בזמן או להודיע מראש על אי הגעה. |
| 3 | קביעת אחוזי נכות רפואית על ידי הוועדה הרפואית. במקרים מסוימים ניתן לקבוע על סמך מסמכים בלבד. |
| 4 | העברת התיק לפקיד תביעות לצורך קביעת אחוז אי כושר עבודה – תקף במקרים של נכות רפואית מעל 60% או שילוב ליקויים המזכה ב- 40% נכות משוקללים, שאחד מהם מעל 25%. |
| 5 | פקיד התביעות בודק את מצב המבוטח ואת יכולתו להמשיך ולעבוד למחייתו. הפקיד מחליט, על בסיס המלצות רפואיות ושיקומיות, מהי רמת אי הכושר לעבודה שנגרמה עקב הנכות ומה הזכאות לגמלה. |
| 6 | אם נקבעה נכות זמנית – חובה להופיע שוב בפני הוועדה הרפואית לקראת סוף התקופה, עם מסמכים רפואיים מעודכנים. |
מה קורה לאחר קביעת אחוז הנכות הרפואית ודרגת אי הכושר למבוטח?
בסיום התהליך תישלח למבוטח הודעה בדואר עם החלטת הוועדה הרפואית בנוגע לתביעתו.
יש לזכור כי הזכאות לגמלה נגזרת הן מאחוז הנכות שנקבע והן מרמת אי הכושר לעבודה. שני הרכיבים הללו יכולים להיות מושפעים ממצב בריאותי משתנה ומהחלטות נוספות של פקידי הביטוח הלאומי.
לכן, למרות שמדובר בהחלטות רשמיות, הן אינן סופיות וניתנות לערעור במידת הצורך. לכן כדאי לבדוק היטב את נימוקי ההחלטות ולשקול הגשת ערעור מנומק אם יש צורך בכך.
מתי משולמת גמלת הנכות הכללית לזכאים?
עם אישור הזכאות לגמלת נכות כללית, התשלום בפועל מתחיל 90 ימים לאחר קביעת אחוז אי הכושר לעבודה.
ניתן לקבל תשלום רטרואקטיבי עבור עד 12 החודשים שקדמו להגשת התביעה. אם נקבעה אי כושר מלאה לתקופה של למעלה מ-6 חודשים, התשלום מתחיל רק מהיום ה-91.
הגמלה משולמת מדי חודש בהעברה בנקאית לחשבון המבוטח, או לחשבון האפוטרופוס שלו במידת הצורך.
החל מ-2022, ב-90 הימים הראשונים ניתן לקבל במקום זאת גמלאות אחרות כגון קצבת ילד נכה, במידה והסכום גבוה יותר.
האם אפשר להגיש ערעור על החלטת הוועדה הרפואית לקביעת דרגת נכות בביטוח הלאומי?
ניתן לערער על החלטת הוועדה הרפואית לגבי אחוזי הנכות והזכאות לגמלה. יש להגיש את הערעור בכתב תוך 60 ימים מיום קבלת ההודעה, אם כי לעיתים הביטוח הלאומי ידון גם בערעורים שהוגשו עד 90 ימים אחרי ההחלטה.
בערעור יש לפרט באופן ברור ומנומק מדוע לדעת המבוטח אחוז הנכות שנקבע אינו משקף נכונה את מצבו או מדוע הוא זכאי לגמלה גם אם לא אושרה לו. ניתן לצרף חוות דעת נוספות של מומחים רפואיים לחיזוק הערעור.
מה ניתן לעשות במידה והערעור על החלטת הוועדה הרפואית איננו מתקבל?
אם הערעור על החלטת הוועדה הרפואית נדחה בוועדת העררים של הביטוח הלאומי, ניתן להגיש ערעור נוסף לבית הדין האזורי לעבודה.
יש להגיש את הערעור הנוסף תוך 60 ימים ממועד קבלת התשובה של ועדת העררים. בערעור לבית הדין ניתן לטעון לליקויים משפטיים בהחלטה, אך לא לדון בשיקולים רפואיים הנוגעים לעצם הזכאות.
בית הדין יכול לאשר את החלטת הביטוח הלאומי או לבטל אותה ולהורות על קבלת הערעור – במקרה כזה תיקבע הזכאות לגמלה מחדש בהתאם לפסיקה.
האם ניתן לערער גם על החלטתו של פקיד התביעות בביטוח הלאומי?
ניתן להגיש ערעור על החלטת פקיד התביעות בנוגע לאחוז אי הכושר לעבודה שנקבע. יש להגיש את הערעור בכתב תוך 90 ימים. אפשר לערער על 2 סוגי החלטות:
- קביעה שהמבוטח לא איבד כלל / איבד פחות מ50% מכושר העבודה
- קביעת אחוז אי כושר נמוך מ-74%
בערעור יש לנמק מדוע לדעת המבוטח אחוז אי הכושר שנקבע אינו משקף נכונה את מצבו או מה מצדיק העלאה של האחוז. ניתן לצרף חוות דעת נוספות של מומחים.
אם נשקלת הפחתת אחוז אי הכושר, המבוטח יכול לבקש ביטול הערעור והותרת האחוז המקורי.
מהו גובה קצבת הנכות הכללית בביטוח לאומי וכיצד הוא נקבע?
גובה קצבת הנכות הכללית תלוי ברמת אי הכושר לעבודה שנקבעה למבוטח. ככל שאחוז אי הכושר גבוה יותר, כך הקצבה גדלה. נכון ל-2023, מי שהוגדר כבלתי כשיר לחלוטין (75-100%) יקבל גמלה חודשית של 4,063 ש"ח. מי שהוגדר עם אי כושר חלקי ברמה נמוכה יותר יקבל בין 2,345 ל-2,700 ש"ח, בהתאם לאחוז שנקבע לו.
לסיכום
גמלת הנכות הכללית של הביטוח הלאומי מסייעת מבחינה כלכלית לאזרחים שירדו הכנסותיהם משמעותית, עקב מגבלה רפואית. עמידה בקריטריונים של אחוז נכות רפואי ואי כושר, הכרחית כדי להיות זכאי לגמלה זו. התהליך כולל הגשת מסמכים רפואיים, בדיקה על ידי ועדה רפואית ולעיתים גם ערעורים על ההחלטות. מומלץ להיעזר בעורך דין ביטוח לאומי מנוסה בתביעות נכות, כדי למצות את הזכויות.
אם אתם שוקלים להגיש תביעה לגמלת נכות כללית בביטוח לאומי או לערער על החלטה – אל תהססו ליצור קשר עם משרד עו"ד אימבר גולן פרטוש לקבלת סיוע מקצועי, מסור ואכפתי.
גמלת נכות כללית בביטוח לאומי
מי עשוי להיות זכאי לקבלת גמלת הנכות הכללית מביטוח לאומי?
גמלת נכות כללית בביטוח לאומי מיועדת לסייע כלכלית לאזרחי ישראל שיכולתם להשתכר למחייתם נפגעה עקב מצבם הבריאותי. הזכאים העיקריים הם תושבי המדינה מגיל 18 ועד גיל הפרישה או עד שנה אחריו. הסיוע ניתן למי שסובל מליקויים פיזיים, נפשיים או שכליים כתוצאה ממחלה, תאונה או מום מולד – אשר גורמים לפגיעה ביכולת להמשיך ולעבוד או לתפקד בבית (לגבי עקרות בית).
למה גמלת נכות כללית מביטוח לאומי נועדה?
מטרת הגמלה היא לסייע כספית לאנשים שלא מסוגלים עוד לפרנס את עצמם בכבוד בשל מגבלות רפואיות שמקורן בגורמים שמעבר לשליטתם.
מהם המסמכים שיש לצרף אל התביעה לקצבת נכות כללית במוסד לביטוח לאומי?
עם הגשת התביעה לגמלת נכות כללית מהביטוח הלאומי יש למלא את טופס התביעה ולצרף מסמכים רפואיים התומכים בה. בין היתר יש לספק סיכומי מחלה ואישורים על אשפוזים, ניתוחים, טיפולי פיזיותרפיה או טיפולים אחרים שהמבוטח עבר בקשר למצבו הרפואי. כמו כן יש לצרף מסמכים המעידים על השפעת המצב הבריאותי על יכולתו של המבוטח להמשיך ולעבוד, כמו אישורים מהמעסיק וכדומה. מסמכים אלה נועדו לתמוך בטענה כי הנכות אכן מונעת המשך תעסוקה והשתכרות המאפשרת רמת חיים סבירה למבוטח ובני משפחתו.
עד איזה גיל מתאפשרת הגשת תביעה לקבלת גמלת נכות כללית בביטוח לאומי?
ניתן להגיש תביעה לגמלת נכות כללית מהביטוח הלאומי גם לאחר הגעה לגיל הפרישה החוקי, אך קיימות לכך מגבלות זמן. התנאי הראשון הוא שהמבוטח עמד בקריטריונים לזכאות במשך לפחות 90 ימים לפני הגיעו לגיל הפרישה. בנוסף, ניתן להגיש את התביעה עד 12 חודשים לכל היותר ממועד ההגעה לגיל הפרישה – לאחר מכן הזכאות פוקעת.
