ביטוח אובדן כושר עבודה עיסוקי נחשב כיום כסוג הפוליסה המקיף והיעיל ביותר לכיסוי מפני מצבים של אובדן כושר עבודה. פוליסה מסוג זה מציעה פיצוי כאשר נפגעת יכולתו של אדם לעבוד בתפקיד מקצועי ספציפי. על חשיבות הכיסוי העיסוקי בפוליסות אובדן כושר עבודה בישראל והשוני בין פוליסות המכילות כיסוי כזה לבין יתר סוגי פוליסות הביטוח למקרי אובדן כושר עבודה – נסביר בהרחבה במאמר הבא.
במה מותנית הזכאות לקבלת תגמולי אובדן כושר עבודה מחברת הביטוח?
תגמולי אובדן כושר עבודה מחברת הביטוח נועדו לתת מענה למקרים שבהם כושר העבודה של אדם נפגע עקב תאונה או מחלה. פגיעה זו עשויה להיות חלקית או מלאה, והיא יכולה להיות בעלת אופי קבוע או זמני. בחלק מהמקרים אובדן כושר העבודה, עלול לפגוע ביכולתו של הפרט לעסוק רק בתפקיד המסוים שבו הועסק עד הפגיעה בבריאותו, בעוד שבמקרים אחרים, הנפגע יהיה מנוע מלעסוק בכל עיסוק אחר.
בהקשר זה חשוב להיות ערים לכך שלא כל פוליסת אובדן כושר, בהכרח מאפשרת למבוטח לקבל פיצויים בגין אובדן כושר, במידה ומצבו מונע ממנו לעסוק בתפקיד הספציפי שלו. במקרים רבים, כדי לממש את הזכאות לתגמולי ביטוח, המבוטח יידרש להוכיח את אובדן כושר העבודה שלו לחברת הביטוח ולהוכיח את חוסר יכולתו להמשיך לעבוד בעיסוקו מלפני הפציעה כמו גם בכל עבודה אחרת התואמת את כישוריו, ניסיונו והשכלתו. לתניה זו בתנאי הפוליסה נלווה בדרך כלל המושג הביטוחי "עיסוק סביר אחר" שאודותיו נפרט בהמשך.
רק במידה והמבוטח רכש פוליסת ביטוח ובה הרחבה לכיסוי אובדן כושר עיסוקי, תקום לו הזכאות לתבוע את תגמולי הביטוח גם במצב שבו הפגיעה בכושר עבודתו מאפשרת לו לעבוד בעבודות אחרות, אך לא בתפקיד הספציפי שלו.
מה פשר המושג "עיסוק סביר" בפוליסות אובדן כושר עבודה?
שאלה מרכזית בתחום תביעות אובדן כושר עבודה, נסובה סביב הרעיון של "עיסוק סביר". מושג זה מתייחס לשאלה האם המבוטח יכול להמשיך לעבוד בתפקידו הנוכחי, אם כי בשינויים מבחינת שעות או אחריות (שעשויים להוות אובדן חלקי של כושר עבודה). אם תרחיש זה אינו בר ביצוע, נשאלת השאלה הבאה: האם האדם יכול לעסוק בעיסוק חלופי? לדוגמה, אם ניקח שחקן כדורגל שנפגע ברגלו באופן שהופך אותו לבלתי כשיר להמשיך ולשחק באופן מקצועי, בהתחשב בעובדה שפוליסת אובדן הכושר שלו מזכה אותו בפיצוי רק בהיעדר "עיסוק סביר" אחר, אפשר היה להניח שהוא יכול לשקול לעסוק בתפקידים כמו אימון כדורגל או ענפי ספורט אחרים, מתן שירותי ייעוץ לקבוצות או קריירה כפרשן ספורט, בין שאר האפשרויות.
בתרחיש כזה, זכאותו של הכדורגלן לפיצוי מהמבטחת, תלויה ביכולתו להוכיח כי עיסוקים אלטרנטיביים אלו אינם באמת רלוונטיים לכישוריו, לרקע המקצועי שלו ולהשכלתו. אין מדובר במשימה פשוטה להוכיח זאת ולמרבה הצער, בהעדר הוכחה – אותו שחקן כדורגל לא יהיה זכאי לקבלת תגמולי הביטוח בגין אובדן כושר עבודתו ככדורגלן מקצועי. על מנת למנוע תרחישים כאלו בדיוק, קיים כיסוי ביטוחי שנקרא אובדן כושר עבודה עיסוקי.
על חשיבות הכיסוי העיסוקי בפוליסות אובדן כושר עבודה בישראל
כיסוי לאובדן כושר עיסוקי, מעניק למבוטחים בפוליסות אכ"ע אפשרות לקבלת פיצוי כספי מהמבטחת כאשר בעל הפוליסה אינו יכול להמשיך את עיסוקו הקבוע מלפני הפגיעה בכושר ההשתכרות שלו – ללא תלות בקיומם של עיסוקים "סבירים" חלופיים. אין זה מפתיע אם כן, שכיסוי ביטוחי זה מועדף כיום על עובדי צווארון לבן ועובדי דרג ניהולי רבים בארץ, ונחשב כמוצר ביטוחי מבוקש במיוחד, המציע רמה גבוהה של ביטחון כלכלי ושקט נפשי.
מה השוני בין פוליסות המכסות אובדן כושר עבודה עיסוקי וסוגי פוליסות אחרים?
השוני בין סוגי הפוליסות השונים המוצעים כיום בביטוחי אובדן כושר עבודה, טמון במושג "עיסוק סביר", המשפיע כאמור על תנאי הזכאות של מבוטחים למימוש תגמולי הביטוח. בפוליסות הכוללות הרחבה ייעודית לאובדן כושר עבודה עיסוקי, הפרמיה היא אמנם יקרה יותר מהפוליסות הבסיסיות, אולם הכיסוי הביטוחי הוא הנרחב ביותר ומונע תרחישים שבהם המבטחת עלולה לשלול את זכאותו של המבוטח לפיצויים בטענה שבאפשרותו לעסוק במשרות אחרות, חרף הפגיעה בכושר עבודתו.
מהם התנאים לקבלת פיצוי בהגשת תביעת ביטוח בגין אובדן כושר עבודה עיסוקי?
לצורך אישור התביעה, חברת הביטוח מבצעת תהליך של הערכה תפקודית כדי לאמוד את טיבה של הפגיעה התעסוקתית של התובע ולהעריך האם הוא אכן מנוע מלהמשיך בעיסוקו.
מבוטח בביטוח אובדן כושר עבודה זכאי לקבל פיצוי במקרה של פגיעה בכושר השתכרותו, אם איבד 75 אחוז ויותר מכושר השתכרותו בתפקידו הספציפי כפי שהוגדר בתנאי הפוליסה שלו.
אולם כדאי לדעת שקיימת אפשרות לרכוש מגוון הרחבות לביטוח אובדן כושר העבודה, המאפשרות לכסות את העובד גם במקרה של פגיעה חלקית בכושר השתכרותו, החל מ 25 אחוז ואילך.
לסיכום
כיסוי לאובדן כושר עבודה עיסוקי מעניק פיצוי למבוטח במקרה של פגיעה תפקודית שמונעת ממנו לעבוד ולהתפרנס בתפקיד הספציפי בו הוא עסק לפני הפגיעה הרפואית שחווה. הפיצוי עשוי להיות משולם גם אם הפגיעה אינה מונעת מהמבוטח לעסוק בעיסוק "סביר" אחר – מונח שמותיר פתח בעייתי לפרשנות ביטוחית, מקצועית ומשפטית רחבה.
על מנת להבטיח קבלת פיצוי מלא ומהיר מחברת הביטוח, מומלץ לפנות אל עורך דין אובדן כושר עבודה מנוסה. עורך דין מיומן יסייע למבוטח בהליך הגשת התביעה, ויביא לכך שחברת הביטוח לא תוכל לדחות את התביעה או להפחית את סכום הפיצוי מתחת למה שמגיע לו.
משרד עו"ד אימבר גולן פרטוש מתמחה בייצוג, ייעוץ וליווי משפטי למיצוי הזכויות הביטוחיות במקרים של אובדן כושר עבודה ונזקי גוף מסוגים אחרים. נשמח לסייע לכם בבחינת תנאי הביטוח שלכם ובנקיטת הצעדים הנדרשים למימוש מיטבי של מלוא זכויותיכם. לסיוע משפטי מקצועי – פנו אלינו בהקדם.
מה ההגדרה של אובדן כושר עבודה עיסוקי?
אובדן כושר עבודה עיסוקי הוא מצב שבו אדם אינו מסוגל לעבוד בתפקיד הספציפי שבו הוא הועסק עקב פגיעה רפואית עקב אובדן 75 אחוזים ויותר מכושר עבודתו בתפקיד זה.
מהם הסוגים העיקריים של פוליסות ביטוח אובדן כושר עבודה הקיימות בישראל?
ביטוח אובדן כושר עבודה בישראל כולל בעיקר פוליסות אובדן כושר בסיסיות ופוליסות עם כיסוי לאובדן כושר מקצועי. הפוליסה הסטנדרטית מספקת פיצוי רק כאשר המבוטח מאבד 75% ומעלה מכושר עבודתו באופן אבסולוטי, ומנוע מלעסוק בכל סוג של עבודה. מנגד, הפוליסה המקצועית מציעה כיסוי לאלו שאינם מסוגלים לעבוד בתפקידם הנוכחי או בכל עיסוק התואם את כישוריהם, השכלתם וניסיונם. לבסוף, ישנו הכיסוי לאובדן כושר עיסוקי, שמזכה בתגמולי ביטוח מבוטח שאיבד את כושר עבודתו בתפקידו הספציפי, מבלי לבחון את שאלת יכולתו להתפרנס מעיסוקים אחרים.
מה קובע את הזכאות לפיצוי במקרים של אובדן כושר עבודה?
הזכאות לפיצוי תלויה בהוכחת אובדן כושר עבודה לוועדה רפואית, אשר חייבת לאשר ליקוי של 75% לפחות. בפוליסות ללא כיסוי לאובדן כושר עיסוקי, על המבוטח להוכיח גם חוסר יכולת לבצע כל עבודה אחרת המתאימה באופן סביר ליכולותיו בתנאים פיזיים רגילים.
כיצד בוחנות חברות הביטוח את זכאות המבוטח לפיצויים בתביעת אובדן כושר עבודה עיסוקי?
מבוטח בביטוח אובדן כושר עבודה עיסוקי זכאי לקבל פיצויים במקרה של פגיעה בכושר השתכרותו, אם איבד לפחות 75 אחוזים מכושר עבודתו בתפקיד הספציפי שהוגדר בפוליסה. המבטחת עורכת הערכה תפקודית במטרה להעריך מה טיב הפגיעה התעסוקתית שממנה המבוטח סובל ולקבוע אם הוא אכן איבד את היכולת להמשיך בעיסוקו הקיים.
