תביעת סיעוד היא תביעת ביטוח המוגשת לטובת אדם הזקוק לשירותי סיעוד או תגמולי סיעוד מהביטוח הלאומי או מחברת ביטוח פרטית. על מנת להוכיח זכאות לתשלום סיעודי, על התובע להציג ראיות רפואיות המצביעות על כך שהוא זקוק לסיוע סיעודי באופן קבוע. תפקיד הראיות הרפואיות בתמיכה בתביעות סיעוד הוא משמעותי ביותר ולכן המדריך שלפניכם יוקדש לסקירת הנושא.
אילו מסמכים רפואיים נחוצים להגשת תביעות סיעוד בישראל?
על מנת להגיש תביעה סיעודית, יש לצרף לטופס התביעה את המסמכים הבאים:
תדפיס המידע הרפואי של המבוטח מקופת החולים
התדפיס צריך לכלול תמצית של תיקו הרפואי של החולה הסיעודי, לרבות האבחנות והתרופות שלו. התדפיס יכול להיות חתום על ידי רופא או אחות, או להיות תדפיס שהופק על ידי המבוטח דרך התיק האישי שלו באתר האינטרנט של קופת החולים.
סיכומי אשפוזים
אם התובע אושפז במהלך שלושת החודשים שלפני הגשת התביעה, יש לצרף את סיכום האשפוז.
אישורים על הכנסות
יש לצרף אישורים על כל ההכנסות של התובע ובן או בת זוגו משלושה חודשים רצופים מתוך ארבעת החודשים שקדמו לחודש בו מוגשת התביעה. ההכנסות לא כוללות קצבאות של הביטוח הלאומי או קצבאות ורנטות המשולמות בגין רדיפות הנאצים.
כתב ויתור על סודיות רפואית
יש לחתום על טופס ויתור סודיות רפואית, המאפשר לביטוח הלאומי לגשת למידע הרפואי של התובע.
אבחון ירידה קוגניטיבית
אם התובע סובל מירידה קוגניטיבית, רצוי לצרף אבחון מרופא גריאטר או פסיכוגריאטר.
אישור מרופא גריאטר
תובעים בני 90 ומעלה שמעדיפים להיבדק בידי רופא גריאטר כחלופה לבדיקת מעריך של הביטוח הלאומי, נדרשים לצרף אישור מהרופא הנ"ל עם חותמת של מוסד הרפואה הציבורי שבו נערכה הבדיקה.
מידע מטעם קופת החולים או העובדת הסוציאלית
ניתן להוסיף מידע מטעם אחות קופת החולים או העובדת הסוציאלית המטפלת בתובע.
אישור מגורים במוסד או בבית אבות
אם התובע מתגורר במוסד סיעודי / בבית אבות, יש לצרף אישור מהנהלת המקום.
חשוב לציין כי רשימת המסמכים הנדרשת עשויה להשתנות בהתאם למצבו של התובע.
על תפקיד הראיות הרפואיות בתמיכה בתביעות סיעוד בישראל
תפקיד הראיות הרפואיות בתמיכה בתביעות סיעוד, הוא להוכיח זכאות לשירותי סיעוד או תגמולי סיעוד המשולמים מטעם הגוף המבטח. פירוש הדבר הוא שעל התובע להציג ראיות רפואיות המצביעות על כך שהוא זקוק לסיוע סיעודי באופן קבוע.
סוגי הראיות הרפואיות הנבדקות במסגרת תביעת סיעוד
הראיות הרפואיות הנדרשות בתביעה סיעודית יכולות להיות מגוונות וכוללות:
חוות דעת רפואיות
חוות דעת רפואית היא ראיה חשובה ביותר בתביעות סיעוד. חוות הדעת צריכה להיות ערוכה וחתומה על ידי רופא מומחה בתחום הרלוונטי למצבו של התובע. בחוות הדעת, על הרופא לתאר את מצבו הרפואי של התובע ואת הצורך שלו בסיוע סיעודי.
רשומות רפואיות
רשומות רפואיות יכולות להוות ראיה חשובה למצבו הרפואי והסיעודי של התובע. רשומות רפואיות יכולות לכלול מסמכים מבית חולים, מרפאה או שירותי סיעוד. רשומות רפואיות יכולות לספק מידע על ההיסטוריה הרפואית של התובע, על הטיפולים הרפואיים שהוא קיבל ועל מצבו הרפואי והתפקודי הנוכחי.
תעודות נכה
תעודת נכה יכולה להוות ראיה לכך שהתובע סובל מנכויות המחייבות סיוע סיעודי. תעודות אלו יכולות להינתן על ידי הביטוח הלאומי.
עדויות של מטפלים
עדויות של מטפלים סיעודיים המטפלים בתובע, יכולות להוות ראיה נוספת לכך שהוא זקוק לסיוע סיעודי באופן קבוע. עדויות של מטפלים יכולות לספק מידע על הצורך של התובע בסיוע בביצוע פעולות יומיומיות.
הגורם המבטח המטפל בתביעה סיעודית יבחן את הראיות הרפואיות שהוצגו על ידי התובע או באי כוחו, על מנת לקבוע האם הוא זכאי לתגמולי סיעוד או קצבת סיעוד.
כיצד הראיות הרפואיות בתביעת הסיעוד נבדקות?
הגורמים שנבדקים בעת הערכת הראיות הרפואיות המצורפות לתביעת הסיעוד, כוללים:
- היקף הנכויות של התובע – ככל שהנכויות של התובע חמורות יותר, כך גדל הסיכוי שהוא יהיה זכאי לגמלת הסיעוד.
- הצורך של התובע בסיוע סיעודי – בהתאם לתיעוד הרפואי יבחן הצורך של התובע בסיוע סיעודי בביצוע פעולות יומיומיות, כגון אכילה ושתיה, רחצה, לבוש, התרוקנות, קימה ושכיבה וכן תנועה ממקום למקום.
- הצורך של התובע בהשגחה – מסמך רפואי המצביע על כך שהתובע זקוק להשגחה רציפה מזולתו בשל מצבו הסיעודי, יכול גם הוא לשפר את סיכויי התביעה להתקבל.
טיפים להצגת ראיות רפואיות בתביעות סיעוד
על מנת לשפר את הסיכויים של תביעות סיעוד להתקבל, מומלץ למגישי התביעה לנקוט בצעדים הבאים, בהקשר לראיות המצורפות לטופס התביעה:
- להצטייד בכל הראיות הרפואיות הרלוונטיות – חשוב לאסוף את כל הראיות הרפואיות הרלוונטיות למצב המבוטח, כולל חוות דעת רפואיות, רשומות רפואיות, תעודת נכה או תעודות המעידות על לקויות אחרות (כמו עיוורון) ועדויות של מטפלים.
- להסתייע בעורך דין בעל ניסיון בתביעות סיעוד – עורך דין בעל ניסיון בתביעות סיעוד יוכל לעזור למגישי התביעה לבחור את הראיות הרפואיות הרלוונטיות ביותר ולהכין את טופסי התביעה בצורה הטובה ביותר.
בעיות נפוצות בהצגת ראיות רפואיות במסגרת תביעות סיעוד
ישנן מספר בעיות נפוצות שעלולות להתעורר במסגרת הצגת ראיות רפואיות בתביעות סיעוד:
- חוסר ראיות מספקות – על באי כוחו של המבוטח לכלול בתביעה ראיות מספקות כדי להוכיח את זכאותו לתגמולי סיעוד. בהעדר ראיות מספקות, התביעה עלולה להידחות או להתעכב.
- ראיות לא רלוונטיות – יש להתמקד בהצגת ראיות רלוונטיות למצבו הסיעודי של המבוטח, שכן הצגת ראיות לא רלוונטיות עלולה לפגוע בזכויותיו.
- ראיות לא מדויקות – חיוני לוודא שהראיות הרפואיות שמוצגות למבטחת, מהימנות ומדויקות. הדבר אקוטי להצלחת התביעה ומניעת עיכובים בטיפול בה. מנגד, הצגת ראיות לא מדויקות עלולה לפגוע בזכויותיו של המבוטח.
לסיכום
הגשת ראיות רפואיות מהווה חלק חשוב בתמיכה תביעות סיעוד. כפי שראינו לעיל, על מנת להגדיל את סיכוייכם להצליח בתביעה, חשוב להצטייד בראיות רפואיות מספקות ומדויקות. משרד עו"ד אימבר גולן פרטוש יכול לעזור לכם בתהליך לאיתור המסמכים הנחוצים וללוות אתכם להשגת תביעה סיעודית מוצלחת.
אם אתם זקוקים לסיוע מול הביטוח הלאומי או מול חברת הביטוח שלכם, במימוש זכויותיכם הסיעודיות, משרד עו"ד אימבר גולן פרטוש הוא הכתובת עבורכם. פנו אלינו כעת והבטיחו את מיצוי זכויותיכם!
מהו תפקידן של הראיות הרפואיות בתביעות סיעוד?
הראיות הרפואיות מהוות חלק חשוב בתמיכה בתביעות סיעוד בישראל. על מגישי התביעה להציג ראיות רפואיות המצביעות על כך שהמבוטח זקוק לסיוע סיעודי באופן קבוע, על מנת להגדיל את סיכוייו לזכות בתביעה.
אילו סוגי ראיות רפואיות יכולות להיות רלוונטיות לתביעה סיעודית?
סוגי הראיות הרפואיות הרלוונטיות לתביעה סיעודית כוללים: חוות דעת רפואיות, רשומות רפואיות, תעודת נכה, עדויות של מטפלים וכיוצא באלו.
מהם הגורמים שנבדקים בעת הערכת הראיות הרפואיות?
הביטוח הלאומי או המבטחת הפרטית ייבחנו את הראיות שהוגשו לצד התביעה על מנת לקבוע האם המבוטח אכן זכאי לתשלום על שירותי סיעוד. הגורמים שיישקלו בעת הערכת הראיות הרפואיות כוללים את היקף הנכויות של התובע, הצורך של התובע בסיוע סיעודי לביצוע פעולות יומיומיות ורמת התלות של המבוטח בזולתו.
על מה חשוב להקפיד בתהליך המצאת הראיות הרפואיות הנלוות לתביעות סיעוד?
על מנת להשתמש בראיות הרפואיות בצורה המועילה ביותר בהגשת תביעות סיעוד, על מגישי התביעה לעבוד בשיתוף פעולה מלא ורציף עם עורך הדין, על מנת להשיג ולהציג לגורמי הביטוח את מירב הראיות הרפואיות הנחוצות לביסוס מצבו של המבוטח כחולה סיעודי.
