קופות החולים אמונות על הביטוח הסיעודי לכלל המבוטחים שלהן, לרוב באמצעות הביטוח המשלים. בהתאם לזאת, מבוטח באחת מקופות החולים שנמצא במצב סיעודי, אמור להגיש תביעת סיעוד לקופת החולים בה הוא חבר, לשם מימוש זכויותיו הביטוחיות. עם זאת, תהליך זה אינו חף מקשיים. בשורות הבאות נסביר על הקשיים הפוטנציאליים בהליך הגשת תביעות ביטוח סיעודי בקופות חולים והאופן שבו סיוע מעו"ד יכול לשנות את פני הדברים עבור התובעים ובני משפחתם.
ביטוח סיעודי בקופות החולים – מה זה ולמה זה חשוב?
ביטוח סיעודי נועד למעשה לשפר את איכות החיים של המבוטח, אם וכאשר הוא מגיע למצב שהוא הוא הופך להיות סיעודי. על פי ההגדרות של המוסד לביטוח לאומי, אדם צריך לעמוד בכמה אמות מידה, על מנת להיות מוגדר סיעודי, עם כל המשמעויות הכרוכות בכך.
עם התנאים החשובים ניתן למנות את הדיל של המבוטח, ההכנסות שלו ובעיקר – את ההזדקקות שלו לעזרת הזולת. ככל שאדם איננו נזקק לעזרת הזולת והוא יכול למלא את כלל הצרכים שלו בעצמו – הוא איננו נחשב סיעודי, ואיננו זכאי להטבות הנגזרות מהמצב הזה. תביעות ביטוח סיעודי בקופות חולים איננה שונה מבחינה זאת מתביעת זכאות מהמוסד לביטוח לאומי ובכלל.
שלושת הרבדים של ביטוח סיעודי בישראל
מדינת ישראל נמנית עם המדינות היותר מסודרות עולם, אשר מעמידה לרשות האזרחים מגוון רחב של אמצעים ודרכים לשמור על איכות חיים ורמת חיים נאותה אם וכאשר הם הופכים להיות סיעודיים. למעשה, הביטוח הסיעודי בישראל נחלק לשלוש רמות:
- רמה א' – הביטוח הלאומי: רמת הביטוח הבסיסית היא הביטוח הסיעודי שאותו מספק המוסד לביטוח לאומי. על פי חוק בישראל, כל אזרח ותושב ישראלי זכאי לשירותי סיעוד, בהתאם לרמת הזכאות שנקבעה על ידי אנשי המקצוע של המוסד לביטוח לאומי.
- רמה ב' – תביעות ביטוח סיעודי בקופות חולים: ביטוח סיעודי באמצעות הביטוח המשלים של קופות החולים הוא הרמה השנייה של הביטוח הסיעודי. כל מבוטח של קופות החולים, אשר מבוטח בביטוח סיעודי בקופות החולים, יוכל להיות זכאי לתמורה כספית או אחרת, אם וכאשר הוא יוגדר כסיעודי.
- רמה ג' – ביטוח סיעודי פרטי: במשך שנים ארוכות, חברות ביטוח פרטיות שווקו ביטוחים סיעודיים ברמות שונות. מי שרכשו פוליסת ביטוח סיעודי פרטי, עשויים להיות זכאים לתגמולים וזכויות שונות, בהתאם למפורט בפוליסת הביטוח. עם זאת, החל משנת 2019 פסק כמעט לחלוטין שיווק פוליסות חדשות מהסוג הזה. רק מי שיש ברשותו פוליסה קיימת והמשיך לשלם את הפרמיה החודשית, יהיה זכאי לקבל את התנאים בהתאם למה שרשום בפוליסת הביטוח, אם וכאשר הוא מוגדר כסיעודי.
למעשה, המצב היום הוא שהגורם המבטח העיקרי הוא המוסד לביטוח לאומי, כאשר מי שמבוטח גם באמצעות הביטוח המשלים של קופת החולים עשוי להיות זכאי להטבות שונות, בעקבות הגשת תביעות ביטוח סיעודי בקופות חולים.
למה הגשת תביעות ביטוח סיעודי בקופות חולים ובכלל עלולה להיות בעייתית?
אחת הבעיות המשמעותיות ביותר הניצבת בפני קשישים סיעודיים הנזקקים להטבות, נובעת מסחבת שעלולה להיווצר בדרך לקבלת ההטבה. הסחבת עלולה להיווצר בגלל כמה סיבות, שיכולות להשתנות בהתאם לסוג הפוליסה שבה אוחז התובע, או מי שמייצג אותו.
בביטוחים של קופות החולים ובפוליסות סיעוד פרטיות (אם כי פוליסות אלו אינן מצרפות כיום מבוטחים חדשים), עלולה להיווצר סחבת, בין אם בשגגה ובין במזיד, בעיקר עקב הרצון של הגוף המבטח לרדת לשורש העניין. גם כאן, כדאי ואפילו מומלץ לפנות לסיוע משפטי.
מנגד, במוסד לביטוח לאומי העיכובים הם בדרך כלל פחות משמעותיים, אף כי יש צורת לנקוט משנה זהירות ולהקדיש תשומת לב להגשת התביעה. אם התובעים פנו לסיוע של עורך דין, הוא יעקוב אחרי התביעה, ויבדוק שמה שהבודק מטעם הביטוח הלאומי רשם, אכן משקף את המצב לאשורו. לדוגמה – הבודק יכול לכתוב משפט כמו "רגל ימין חלשה", בעוד שהרגל איננה מתפקדת בכלל. משפט כזה עלול להיות ההבדל בין הכרה במטופל כסיעודי, להעדר הכרה.
בכל המקרים, למעט אולי במקרה של המוסד לביטוח לאומי, הגוף המבטח יעשה ככל יכולתו למנוע, או לכל הפחות לעכב את מימוש הזכויות בפוליסת הביטוח. כל יום של עיכוב פירושו חיסכון לחברת הביטוח ועיכוב תשלומים, שהם בעצם הוצאות. תביעות ביטוח סיעודי בקופות חולים או בביטוחים פרטיים נתקלת בקשיים משום שהגופים המבטחים עושים ככל שביכולתם כדי למנוע הונאות או תשלומים מיותרים. עם זאת, ניסיון זה פוגע למרבה הצער באנשים נורמטיביים, שכל רצונם הוא לממש את הזכויות המוקנות להם בפוליסת הביטוח.
למה חשוב להסתייע בעורך דין בהגשת תביעות ביטוח סיעודי בקופות חולים?
כפי שכבר הוזכר לעיל, אחת הדרכים הנכונות והבדוקות לממש את הזכויות בפוליסות הביטוח, הא להסתייע בעורך דין בהגשת התביעה לגוף המבטח.
התפקיד של עורך הדין הוא כדלקמן:
- בדיקת הפוליסה: בדיקת פוליסת הביטוח וכל המסמכים הנלווים. זאת, על מנת לוודא שהמבוטח אכן זכאי, ולא קיים גורם אובייקטיבי שעלול למנוע ממנו את הזכאות הזאת.
- ליווי המטופל בהליך התביעה: הגשת תביעה למימוש ביטוח סיעודי היא הליך פרוצדורלי, שעלול לארוך לא מעט זמן אם הוא מבוצע שלא כהלכה. מסמך חסר או סעיף שלא מולא כהלכה עלולים לעכב אל מימוש הזכויות, או למנוע אותו. עם זאת, עורך דין המצוי בנושא ידאג שכל המסמכים ימולאו כהלכה.
- זירוז ההליכים: עורך הדין יפעל, במקרה הצורך, מול הגוף המבטח. זאת על מנת לזרז את ההליכים ולמנוע דחיות בלתי הגיוניות.
לסיכום
אם יש לכם צורך להגיש תביעות ביטוח סיעודי בקופות חולים ובכלל, משרד עו"ד אימבר גולן פרטוש הוא הכתובת עבורכם. צרו עם משרדנו קשר כבר כעת ובצעו צעד חשוב וחיוני בדרך למימוש כלל הזכויות בפוליסת הביטוח הסיעודי שלכם או של יקיריכם בקופת החולים.
מתי מוגשת תביעה למימוש ביטוח סיעודי?
הגשת תביעה למימוש ביטוח סיעודי יכולה להתבצע אך ורק כשהמבוטח אכן נמצא במצב כזה. לא ניתן להגיש תביעה מקדימה, או להקדים הגשת תביעה במקרה שמבוטח נמצא בתחילת ההידרדרות שלו. רק אחרי שהבודקים מטעם הגוף המבטח מאשרים שהמבוטח אכן במצב סיעודי, נפתחת הדרך לקבלת הפיצוי הכספי בהתאם לתנאים בפוליסת הביטוח.
מיהם הגופים המבטחים בפוליסות ביטוח סיעודי?
למעשה, קיימים שלושה סוגים של ביטוח סיעודי. הביטוח הבסיסי הוא באמצעות המוסד לביטוח לאומי, המעניק לקשישים סיעודיים זכויות בהתאם לקבוע בחוק. קופות החולים מבטחות גם הם את הלקוחות שלהן באמצעות שירותי הביטוח שלהן, ובתנאים שנקבעים מעת לעת. עד לפני כמה שנים, חברות ביטוח שיווקו גם הן פוליסות ביטוח סיעודי.
מי יכול להגיש תביעות ביטוח סיעודי בקופות חולים?
לכאורה, המוטב בפוליסת הביטוח הוא שאמור להגיש את התביעה. עם זאת, במדרים של ביטוחים סיעודיים ובכלל, גם בני משפחה או אפוטרופוסים של המבוטח יכולים להגיש בשמו את התביעה, בעצמם או באמצעות עורך דין. נקודת המוצא כאן הוא שמבוטח סיעודי איננו מסוגל, במרבית המקרים, לפעול בעצמו למימוש הזכויות שלו.
מהן הבעיות שבפניהן ניצבים מי שבאים לממש פוליסת ביטוח סיעודי בקופות חולים ובכלל?
הבעיה העיקרית והחשובה ביותר בנושא זה היא הנטייה של חברות הביטוח לעכב את תשלום הכספים למבוטחים. זאת, הן מתוך רצון לוודא שהתביעה אכן עומדת בסטנדרטים הנכונים, והן בגלל ההכרה בעובדה שכל יום שעובר מקצר את התקופה שבה ישולמו כספים למבוטח. לרוב, הדחיות הן פרוצדורליות ולא מהותיות.
