אובדן כושר עבודה הוא אירוע משמעותי בחייו של עובד, שיכול להשפיע עליו מבחינה כלכלית, חברתית ומשפחתית בצורה ניכרת. על מנת לסייע לעובדים שנפגעה בריאותם שלא להגיע לפת לחם, קיימים בישראל מספר מסלולים בהם ניתן לתבוע פיצויים בגין אובדן כושר העבודה. אולם על מנת לקבל פיצויים במצב זה, על העובד לעמוד בקריטריונים לאובדן כושר עבודה שנקבעו בחוק הביטוח הלאומי או בתנאי פוליסת הביטוח או קרן הפנסיה – כתלות בגורם אליו תביעת הנכות מוגשת. במדריך זה נדון באותם הקריטריונים ובדרך למקסם את הסיכוי להצלחת התביעה.
מהם הקריטריונים לקבלת פיצויים בעקבות אובדן כושר עבודה?
אובדן כושר עבודה יכול לנבוע ממגוון גורמים, כגון תאונה, מחלה או פציעה. במקרים אלו, עלול העובד להיפגע מבחינה כלכלית, שכן הוא לא יוכל לעבוד ולתרום לפרנסת משפחתו. על מנת לסייע לעובדים שנפגעו, קיימים בישראל מספר מסלולים של פיצויים.
פיצויים מביטוח לאומי והקריטריונים לקבלתם
ביטוח לאומי מעניק פיצויים לעובדים שנפגעו בתאונה או ממחלה שהובילו לאובדן כושר ההשתכרות שלהם, בדמות גמלת נכות כללית. כדי לקבל פיצויים מסוג זה מביטוח לאומי, על העובד להוכיח כי הוא סובל מאובדן כושר עבודתו או ירידה בכושר עבודתו לצד דרגת נכות רפואית מינימלית, שנקבעת בוועדה הרפואית מטעם הביטוח הלאומי. הוועדה בוחנת את מצבו הרפואי של העובד ועל בסיסו קובעת מהי דרגת נכותו הרפואית. בהמשך לכך, נבדק מצבו התפקודי של העובד והשפעתו על יכולת ההשתכרות שלו. עובד שהביטוח הלאומי לא יכיר בכך שכושר עבודתו אבד לו, אינו רשאי לקבל קצבת נכות כללית מביטוח לאומי.
להלן סיכום הקריטריונים לקבלת קצבת נכות כללית מהמוסד לביטוח לאומי:
- תושבות וגיל התובע: רק תושב ישראלי בגיל 18 וועד לגיל הפרישה מעבודה, זכאי לקבלת הגמלה (מלבד מקרים חריגים שבהם גם לעובד בגילאי 16 – 18 ישנה הזכות להגשת תביעת נכות כללית).
- רמת ההכנסות מעבודה: קבלת גמלת הנכות הכללית מותנית בכך שהעובד מנוע מלעבוד או משתכר סכום הנמוך מ- 60% מן השכר הממוצע במשק.
- דרגת הנכות הרפואית של התובע: לקבלת הגמלה נדרשים אחוזי נכות רפואית משוקללת בסך 60% ומעלה, או לחילופין – בהינתן מספר ליקויים רפואיים שאחד מהם בהיקף של 25% ומעלה, תספיק דרגת נכות המשוקללת בת 40% ומעלה.
- פגיעה בכושר העבודה של התובע: קריטריון זכאות הנוסף הוא שבשל נכותו של העובד, חלה ירידה ביכולתו לעבוד לפרנסתו בהיקף של 50% ומעלה, ונקבעו לו אחוזי אי כושר בהיקף שמעל 60% בידי פקיד התביעות או הוועדה בביטוח הלאומי.
תגמולי ביטוח מפוליסת אובדן כושר עבודה פרטית והקריטריונים לקבלתם
קבלת פיצויי אובדן כושר עבודה מחברת הביטוח, מותנית בתהליך הערכה תפקודית שהמבטחת עורכת מול המבוטח בכדי לאמוד את טיב הפגיעה בכושר העבודה שלו והיקפה.
לרוב, המבוטחים בביטוחי אובדן כושר זכאים לקבל פיצוי במקרה של פגיעה בכושר השתכרותם, אם איבדו 75 אחוז ויותר מכושר העבודה שלהם בתפקידם או בכל תפקיד שונה התואם את כישוריהם, ניסיונם והשכלתם. להתניה זו נלווה לרוה המונח הביטוחי "עיסוק סביר אחר" בתנאי הפוליסה.
אולם כדאי לדעת שקיימת אפשרות לרכוש מגוון הרחבות לביטוח אובדן כושר העבודה. במסגרת אלו ישנה הרחבה לאובדן כושר חלקי, המאפשרת לכסות את העובד גם מפני פגיעה חלקית בכושר עבודתו, כך שיוכל לקבל תגמולי אובדן כושר כבר החל מדרגת אי כושר של 25 אחוזים.
בנוסף לכך, ישנה גם הרחבה לאובדן כושר עבודה עיסוקי, המאפשרת לעובד לתבוע פיצוי מחברת הביטוח גם מבלי שייבחן הקריטריון של פגיעה בכושר העבודה בכל עיסוק סביר אחר. פירושו כי בהינתן כיסוי עיסוקי, המבוטח יוכל לקבל פיצויים על אובדן כושר גם במקרה ופגיעתו פגעה ביכולתו להתפרנס רק מהמשרה הספציפית שבה הוא הועסק עד אז.
פיצויים מקרן הפנסיה של העובד
בקרנות פנסיה חדשות ישנו רכיב ביטוח בשם "פנסיית נכות". זהו רכיב שמעניק פיצוים לעמית בקרן במקרה של פגיעה בכושר עבודתו בהיקף של 25% ויותר. קרן הפנסיה קובעת את דרגת אי הכושר לעמית במסגרת ועדה רפואית מטעמה שבה בוחן את העמית רופא מוסמך.
אולם קריטריון מהותי שנבחן בתביעת הנכות של העמית, הוא האם כושר העבודה אכן מונע ממנו את היכולת לעסוק בעיסוק הנוכחי שלו כמו גם בכל עיסוק סביר המתאים להשכלה, לכישורים ולניסיון המקצועי שלו. זאת למעט אם העובד רכש מוצר משלים שנקרא "מטריה ביטוחית" שבו הוא הוסיף הרחבה עיסוקית לביטוח הנכות בקרן הפנסיה, בדומה לזו הקיימת בביטוחי אכ"ע פרטיים או כיסוי לאובדן כושר בביטוח המנהליים.
האם אפשר להגיש ערעור על תביעה שנדחתה בטענה לאי עמידה בקריטריונים לאובדן כושר עבודה?
כן, ניתן להגיש ערעור על תביעה שנדחתה בטענה לאי עמידה בקריטריונים לאובדן כושר עבודה. אולם חשוב ביותר שלא להתמהמה בנושא אלא להגיש את הערעור בהקדם האפשרי על מנת שחלון הזמן לטיפול בערר לא יוחמץ. יחד עם זאת, חיוני לקבל ייעוץ משפטי של עורך דין אובדן כושר עבודה מוסמך, עוד לפני הגשת הערעור.
לסיכום
אובדן כושר עבודה יכול להיות אירוע משמעותי בחייו של עובד, שיכול להשפיע עליו מבחינה כלכלית, משפחתית, חברתית ורגשית. על מנת לקבל פיצויים בעקבות אובדן כושר עבודה, על העובד לעמוד בקריטריונים שנקבעו בחוק או בפוליסה.
לכן חשוב לקבל ייעוץ משפטי של עורך דין אובדן כושר עבודה, על מנת להבין את הזכויות והחובות המשפטיות ולקבל את הפיצויים המגיעים לכם.
אם נפגעתם בעבודה, בתאונה או חליתם במחלה חלילה, פנו עוד היום לבדיקת הקריטריונים לקבלת פיצוי בגין הפגיעה בכושר עבודתכם במשרד עו"ד אימבר גולן פרטוש, המתמחה בתחום אובדן כושר עבודה. אנו כאן למענכם!
מי קובע האם העובד עומד בקריטריונים לקבלת פיצויי אובדן כושר עבודה מביטוח לאומי?
כדי לקבל פיצויי אובדן כושר עבודה מהמוסד לביטוח לאומי, על העובד להופיע בפני ועדה רפואית לקביעת דרגת נכות של המוסד לביטוח לאומי. הוועדה אחראית לבחון את המצב הרפואי של העובד ועל בסיס מצבו, לקבוע מהי דרגת הנכות הרפואית שלו. בהמשך לקביעת אחוזי הנכות הרפואית לעובד, מצבו התפקודי והשפעתו על כישרותו לעבוד, נבחנים אף הם ובהמשך לכך – פקיד התביעות של הביטוח הלאומי קובע עבורו את דרגת אי הכושר שלו, שלפיה זכאותו לפיצויים תיבחן.
מהם הקריטריונים לקבלת פיצויים מביטוח פרטי בעקבות אובדן כושר עבודה?
הקריטריונים לקבלת פיצויים מביטוח פרטי בעקבות אובדן כושר עבודה נקבעים על ידי תנאי הפוליסה. באופן כללי, על העובד להוכיח כי הוא סובל מאובדן כושר עבודה בשיעור של לפחות 75%. עם זאת, ישנן פוליסות המעניקות פיצויים גם במקרים של אובדן כושר עבודה בשיעור נמוך יותר. עם זאת, יש לתת את הדעת על קיומו של כיסוי לאובדן כושר עיסוקי בפוליסה – אחרת קבלת הפיצוי תהיה מותנית באובדן כושר מוחלט שלא מאפשר לעובד לעסוק גם בעיסוקים "סבירים" אחרים מלבד משרתו המקורית.
האם אפשר להגיש ערעור על תביעה שנדחתה בטענה לאי עמידה בקריטריונים לאובדן כושר עבודה?
כן, ניתן להגיש ערעור על תביעה שנדחתה בטענה לאי עמידה בקריטריונים לאובדן כושר עבודה. הערכאה הרלוונטית להגשת הערר תלויה בזהות הגורם המבטח שדחה את תביעתכם.
באילו שלבים של הגשת תביעת אובדן כושר עבודה ניתן לקבל סיוע משפטי של עורך דין?
עורך דין אובדן כושר עבודה יכול לספק ייעוץ משפטי מקצועי לתובעים בכל שלבי התהליך, החל מהגשת תביעת הפיצויים ועד לנקיטה בהליכים משפטיים, במקרה הצורך.
