הגשת תביעה סיעודית למוסד לביטוח לאומי היא הליך מורכב, אשר מזכה את הזכאים בהטבות כספיות ושירותים רפואיים וסיעודיים בהתאם למצבם. אולם על מנת להבטיח שהתביעה תאושר, חשוב להבין היטב את התהליך על שלביו ולהיערך בהתאם עם כל המסמכים והאישורים הנדרשים. במדריך זה נסביר בפרוטרוט כיצד מתנהל הליך הגשת תביעה סיעודית – החל מתנאי הסף להגשת התביעה ועד לבדיקה, הערכה וקביעת הזכאות לקצבאות ושירותי סיעוד לתובעים.
הגשת תביעה סיעודית – עבור מי זה רלוונטי?
אם יקיריכם או אתם הגעתם לגיל פרישה ונזקקים לסיוע בפעולות יומיומיות או להשגחה מטעמי בטיחות, קיימת אפשרות שתהיו זכאים לגמלת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי. גמלה זו נועדה לסייע הן לאדם המבוגר עצמו והן לבני המשפחה המטפלים בו. כדי לקבל את הגמלה, יש להגיש תביעת סיעוד בהתאם להליך הקבוע בחוק. ההליך כולל בדיקת עמידה בקריטריונים, הגשת מסמכים רלוונטיים, הערכת תלות על ידי המוסד לביטוח לאומי וקבלת החלטה לעניין הזכאות.
מהם התנאים המזכים בקצבת סיעוד או שירותי סיעוד מביטוח לאומי?
כדי להיות זכאי לגמלת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי, יש לעמוד בחמישה תנאים מצטברים:
גיל התובע ורישום כתושב ישראלי
אחד מתנאי הסף לזכאות לגמלת סיעוד הוא שהמבוטח רשום כתושב ישראל בגיל הפרישה או מעליו. עולים חדשים שעלו לארץ לאחר גיל הפרישה עדיין עשויים להיות זכאים לגמלה, בתנאי שהם עולים חדשים על פי חוק השבות, או שקיבלו ממשרד הקליטה סל קליטה ייעודי לעולים חדשים. כלומר, התנאי של גיל ותושבות מתייחס הן לוותק בארץ והן למעמד כתושב קבוע, אך לעולים חדשים יש הקלות מסוימות בתנאי זה.
עמידה בתקרת ההכנסה שנקבעה בחוק בהתאם להכנסות המבוטח ובן/ת זוגו
קריטריון נוסף לבחינת הזכאות לגמלת סיעוד הוא רמת ההכנסה של המבוטח ובן/בת הזוג. ההכנסה המצטברת של שני בני הזוג נבדקת על פי 3 החודשים האחרונים שקדמו להגשת התביעה. אם שני בני הזוג זקוקים לשירותי סיעוד, מחלקים את סך ההכנסה ב- 2 לצורך בחינת הזכאות, כדי להקל על עמידה בקריטריונים. כלומר, ישנה תקרת הכנסה מרבית המאפשרת קבלת גמלת הסיעוד, והיא נבחנת הן עבור המבוטח והן עבור בן/בת הזוג.
רמת תלות גבוהה בזולת לביצוע פעולות יומיומיות או להשגחה מטעמי בטיחות על פי הערכת תפקוד
קריטריון מרכזי נוסף הוא מידת התלות של המבוטח בעזרת הזולת לביצוע פעולות יומיומיות בסיסיות או לצורך השגחה מטעמי בטיחות. המבוטח נדרש להיות תלוי באופן משמעותי בעזרה מאדם אחר על מנת לתפקד. רמת התלות נקבעת על פי הערכה תפקודית לגבי יכולותיו של המבוטח ומידת הצורך שלו בסיוע בפועל בביצוע פעולות ומשימות בסיסיות בחיי היום יום.
מגורים בבית או במחלקת תשושי נפש / עצמאיים במוסד מוכר ומפוקח
תנאי נוסף לזכאות לגמלת סיעוד הוא מקום המגורים של המבוטח. המבוטח חייב להתגורר בביתו או במסגרת דיור מוגן המיועדת לעצמאיים או תשושי נפש, ומפוקחת על ידי משרד הרווחה. מבוטחים במוסדות סיעודיים זכאים לגמלה רק אם הם שוהים במחלקה עצמאית או לתשושי נפש, או אם הם מממנים בעצמם את עיקר עלות האשפוז. מבוטח ששהייתו ממומנת ברובה על ידי גורם ממשלתי אחר כגון רשות מקומית, אינו זכאי לגמלת סיעוד מהביטוח הלאומי במרבית המקרים.
אי קבלת גמלת סיעוד אחרת מגוף ממשלתי
בהמשך לאמור לעיל, תנאי בסף באחרון לזכאות לגמלת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי, הוא שהמבוטח אינו מקבל כבר גמלה סיעודית אחרת מגורם ממשלתי כלשהו. המבוטח אינו יכול לצבור או לקבל כפל גמלאות סיעודיות. לכן, עליו לבחור בין קבלת גמלת סיעוד מהביטוח הלאומי לבין קבלת גמלה סיעודית אחרת ממשרד ממשלתי. קבלת שתי גמלאות במקביל אינה אפשרית על פי הכללים והתנאים הקיימים.
רק מי שעומד בכל התנאים האלה יכול לקבל אישור לזכאותו לגמלה זו מהמוסד לביטוח לאומי.
מה התהליך להגשת תביעה סיעודית בישראל 2024?
כדי להגיש תביעת סיעוד בישראל נכון להיום, יש צורך לעבור תהליך שיטתי הכולל מספר שלבים. ראשית, יש לבדוק האם המבוטח עומד בקריטריונים לזכאות לגמלת סיעוד. לאחר מכן מגיע שלב הגשתה של התביעה עצמה, עם כל המסמכים הרלוונטיים שחיוני לצרף אליה. בהמשך מתבצע מעקב אחר הטיפול בתביעה וקביעת מועד להערכת רמת התלות של המבוטח, על ידי המוסד לביטוח לאומי, בהתאם להערכה זו, נקבע סל השירותים לו זכאי המבוטח. לבסוף, מתקבל אישור זכאות סופי או דחייה מנומקת של התביעה. הבנת התהליך ושלביו חשובה על מנת להגיש תביעה מוצלחת ולקבל את מלוא הזכויות ולכן בהמשך המאמר נפרט עוד על המסמכים שיש לצרף לתביעה ויתר הפעולות שיש לבצע בהקשרה.
5 השלבים המרכזיים של הליך הגשת תביעת סיעוד במוסד לביטוח לאומי
כדי להגיש תביעת סיעוד למוסד לביטוח לאומי, יש לעבור דרך מספר שלבים מרכזיים:
- מומלץ לבדוק האם המבוטח שבשמו שוקלים להגיש את התביעה, אכן עומד בקריטריונים לזכאות, כמו גיל פרישה, מגורים בבית וצורך בעזרה בפעולות יומיומיות ו/או השגחה קבועה.
- יש למלא את טופס התביעה עם כל המסמכים הנדרשים כמו מסמכים רפואיים ותלושי שכר.
- למבוטח נערכת הערכת תלות ונקבע ציון זכאות בין 1 ל- 6.
- עובד סוציאלי מהביטוח הלאומי יסייע בבחירת סל השירותים המתאים למבוטח.
- מתקבלת הודעה על הזכאות לשירותי הסיעוד, עם פירוט אודותיהם.
באופן זה מתבצע בפועל הליך הגשת התביעה הסיעודית וקבלת הזכאות לגמלת סיעוד או שירותי סיעוד.
כיצד מתנהל הליך הגשת תביעה סיעודית מבחינת המסמכים שיש לצרף?
כדי להגיש תביעת סיעוד למוסד לביטוח לאומי יש להגיש את המסמכים הבאים:
- טופס תביעה מלא עם פרטי המבוטח וחתימות נדרשות.
- מסמכים רפואיים עדכניים – סיכומי מחלה, אבחנות, טיפולים ותרופות.
- אישורי הכנסה של המבוטח ובן/ת זוגו מהחודשים האחרונים.
- אישורים על קצבאות נוספות מהמוסד לביטוח לאומי.
- במקרה של עיוורון – צילום תעודת עיוור.
- בהגשת התביעה בידי האפוטרופוס של המבוטח – ייפוי כוח חתום ומאומת כדין.
צירוף מלא של המסמכים האלה נדרש כדי לטפל בתביעת הסיעוד בביטוח הלאומי.
לסיכום – כיצד מתנהל הליך הגשת תביעה סיעודית ואיך ניתן למקסם את תוצאותיו לטובת המבוטח?
הגשת תביעת סיעוד למוסד לביטוח לאומי היא תהליך מורכב הכולל בדיקת זכאות, איסוף מסמכים רפואיים ואחרים, קביעת דרגת תלות, בחירת סל שירותים ועוד. על מנת להבטיח שהתביעה תוגש בצורה מלאה ונכונה ושתאושר בהקדם, מומלץ להיעזר בליווי משפטי מקצועי.
משרד עו"ד אימבר גולן פרטוש מתמחה בייעוץ וליווי בהגשת תביעות סיעודיות מול המוסד לביטוח לאומי וישמח לסייע גם לכם ולבני משפחתכם בהליך. לייעוץ ראשוני ללא התחייבות בנושא הגשת תביעת סיעוד – פנו אלינו היום.
באילו ערוצים הגשת תביעה סיעודית יכולה להתבצע?
ניתן להגיש את תביעת הסיעוד והמסמכים הנלווים למוסד לביטוח לאומי במספר דרכים:
- באופן מקוון דרך אתר האינטרנט של המוסד לביטוח לאומי.
- באמצעות פנייה טלפונית למוקד השירות והמידע לאזרחים ותיקים במוסד לביטוח לאומי בטלפון 9696*.
- בדואר רגיל לכתובת של הסניף המטפל.
- בפקס למספר המיועד לכך.
- בהגשה ידנית לתיבת השירות בסניף המטפל.
למה חיוני להסתייע בשירותי עו"ד בהליך להגשת תביעת סיעוד?
הליך הגשת תביעת סיעוד למוסד לביטוח לאומי יכול להיות מורכב ומאתגר עבור המבוטח ובני משפחתו. על כן, מומלץ להיעזר בליווי משפטי מקצועי של עורך דין המתמחה בתחום זה, כדי להבטיח שהתביעה תוגש באופן מדויק ומלא על פי הנדרש.
מה מתרחש בעקבות הגשת התביעה?
לאחר הגשת תביעת הסיעוד למוסד לביטוח לאומי, התביעה עוברת מספר שלבים עד לקבלת החלטה סופית: ראשית, נבדקים תנאי הסף של הזכאות על פי המסמכים שצורפו לתביעה. לאחר מכן, מעריך סיעודי מטעם המוסד לביטוח לאומי בודק את התיעוד הרפואי ומקיים שיחה טלפונית עם המבוטח להערכת רמת התפקוד שלו. ניתן לבקש ביקור בית של המעריך אם יש צורך בכך. בהמשך נקבעים דרגת התלות וסל השירותים שלהם זכאי המבוטח. לבסוף מתקבלת החלטה על אישור הזכאות לגמלת הסיעוד או דחיית התביעה במקרה של אי עמידה בקריטריונים.
מה ניתן לעשות במידה והמצב הסיעודי של התובע החמיר אחרי שהתביעה הסיעודית כבר הוגשה?
אם חלה החמרה במצבו הרפואי והתפקודי של המבוטח לאחר הגשת תביעת הסיעוד, ניתן לפנות למוסד לביטוח לאומי בבקשה לערוך הערכה מחודשת של הזכאות. על מנת לתמוך בבקשה, יש לצרף מסמכים רפואיים עדכניים המעידים על ההידרדרות שחלה במצב בריאותו של המבוטח ורמת התפקוד היומיומי שלו לעומת המצב שדווח בעת הגשת תביעת הסיעוד המקורית עבורו.
