אילו אנשים זכאים לקצבת סיעוד מביטוח לאומי

קצבת הסיעוד של המוסד לביטוח לאומי היא קצבה חודשית הניתנת לאנשים מעל גיל הפרישה אשר אינם מסוגלים לבצע בעצמם מספר פעולות יום יומיות בסיסיות, כגון לקום ולשכב, להתלבש, להתרחץ ולאכול. מטרתה לאפשר למקבלי הקצבה לממן את הסיוע הדרוש להם בביצוע אותן פעולות בסיסיות. במאמר זה נפרט מי זכאי לקצבת סיעוד ומה התהליך לבחינת הזכאות, שתביעות סיעוד עוברות במוסד לביטוח לאומי.

מי זכאי להגשת תביעת ביטוח סיעודי בביטוח לאומי ובאילו תנאים?

הזכאות לקצבת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי, ניתנת למבוטחים אשר עומדים בכל התנאים המצטברים שלהלן:

המבוטח תושב מדינת ישראל שגילו החל מגיל הפרישה והלאה:

אחד מתנאי הסף לזכאות לגמלת סיעוד הוא שהמבוטח רשום כתושב ישראל בגיל הפרישה או מעליו. עולים חדשים שעלו לארץ לאחר גיל הפרישה עדיין עשויים להיות זכאים לגמלה, בתנאי שהם עולים חדשים על פי חוק השבות, או שקיבלו ממשרד הקליטה סל קליטה ייעודי לעולים חדשים.

המבוטח/ת ובן / בת זוגם אינם חורגים מתקרת ההכנסה שנקבעה בחוק לעניין הזכאות לקצבת סיעוד:

קריטריון נוסף לבחינת הזכאות לגמלת סיעוד הוא רמת ההכנסה של המבוטח ובן/בת הזוג. ההכנסה המצטברת של שני בני הזוג נבדקת על פי 3 החודשים האחרונים שקדמו להגשת התביעה. אם שני בני הזוג זקוקים לשירותי סיעוד, מחלקים את סך ההכנסה ב- 2 לצורך בחינת הזכאות, כדי להקל על עמידה בקריטריונים.

למבוטח רמת תלות גבוהה בזולת בביצוע פעולות בסיסיות ביומיום או בעל צורך קבוע בהשגחה מטעמי בטיחות:

רמת התלות נקבעת על פי הערכה תפקודית לגבי יכולותיו של המבוטח ומידת הצורך שלו בסיוע בפועל בביצוע פעולות ומשימות בסיסיות בחיי היום יום.

המבוטח מתגורר בקהילה – קרי, בביתו או במחלקת תשושי נפש / עצמאיים באחד המוסדות המפוקחים שהמוסד לביטוח לאומי מכיר בהם:

המבוטח חייב להתגורר בביתו או במסגרת דיור מוגן המיועדת לעצמאים או תשושי נפש, ומפוקחת על ידי משרד הרווחה. מבוטחים במוסדות סיעודיים זכאים לגמלה רק אם הם שוהים במחלקה עצמאית או לתשושי נפש, או אם הם מממנים בעצמם את עיקר עלות האשפוז. מבוטח ששהותו ממומנת ברובה על ידי גורם ממשלתי אחר כגון רשות מקומית, אינו זכאי לגמלת סיעוד מהביטוח הלאומי במרבית המקרים.

המבוטח איננו מקבל קצבת סיעוד מגופים ממשלתיים נוספים:

המבוטח אינו יכול לצבור או לקבל כפל גמלאות סיעודיות. לכן, עליו לבחור בין קבלת גמלת סיעוד מהביטוח הלאומי לבין קבלת גמלה סיעודית אחרת ממשרד ממשלתי.

אילו הכנסות מובאות בחשבון כדי לקבוע מי זכאי לקצבת סיעוד בביטוח לאומי?

אחד התנאים לזכאות לקצבת סיעוד הוא גובה ההכנסה של מבקש הקצבה. סף ההכנסה המזכה נקבע לפי המצב המשפחתי.

בטבלה הבאה מוצגות תקרות הזכאות לקצבת סיעוד והיקפה הנקבע לפי רמת ההכנסה של מבקשי הקצבה – בין שמדובר ביחיד או בזוג:

יש לשים לב – אם שני בני הזוג זקוקים לסיעוד, ההכנסה של כל אחד מהם מחושבת בנפרד לפי הסף התואם מצב משפחתי של "יחיד", ולא של "זוג". כלומר, גם אם שני בני הזוג גרים יחד, הרי שלצורך חישוב הזכאות מתייחסים לכל אחד מהם כאל יחיד.

מהו תהליך מימוש הזכאות לקצבאות סיעוד?

כדי לממש את הזכות לקבלת קצבאות סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי, יש להגיש תביעת סיעוד בביטוח לאומי. התהליך עובר דרך השלבים העיקריים שלהלן:

1. בדיקת זכאות ראשונית – יש לבדוק האם המבוטח שבשמו שוקלים להגיש את התביעה, עומד בקריטריונים לזכאות, כמו גיל פרישה, מגורים בבית וצורך בעזרה בפעולות יומיומיות ו/או השגחה קבועה.
2. מילוי והגשת התביעה בצירוף המסמכים הרלוונטיים – יש למלא את טופס התביעה עם כל המסמכים הנדרשים כמו מסמכים רפואיים ותלושי שכר.
3. בדיקת תלות למבוטח מטעם ביטוח לאומי – הערכת תלות למבוטח וקביעת ציון זכאות עבורו בטווח שבין 1 ל- 6.
4. בחירת סל השירותים הסיעודיים הרלוונטי – בשלב זה עובד סוציאלי מטעם המוסד לביטוח לאומי יסייע למבוטח בבחירת סל השירותים הסיעודיים המתאים למצבו ולצרכיו.
5. הודעה על החלטת ביטוח לאומי לעניין הזכאות לקצבאות סיעוד והיקפן – קבלת הודעה על אישור התביעה או דחייתה והזכאות לקצבאות סיעוד ושירותי סיעוד, עם הפירוט לגביהם.

לפי מה מוערכת רמת התלות של המבוטח בזולת?

קצבת הסיעוד מיועדת לממן עזרה לאנשים שאינם מסוגלים לבצע בכוחות עצמם מספר פעולות בסיסיות בחיי היום יום שלהם. לדוגמה: לקום ולשכב במיטה, להתלבש ולהתפשט, לאכול ולשתות, להתרחץ ולהשתמש בשירותים, לנוע בתוך הבית ועוד. הזכאות יכולה להינתן גם למי שזקוק להשגחה מתמדת להגנה על עצמו או סביבתו.

לצורך הערכת רמת התלות של המבוטח בזולתו שלפיה נקבעת בין היתר זכאותו של אדם לקצבת סיעוד מביטוח לאומי, המוסד לביטוח לאומי מבצע הערכה תפקודית באמצעות בודק מוסמך. מבדק זה נקרא בעגה המקצועית "מבחן ADL" – ראשי תיבות של המושג Activities of Daily Living. כאמור, מטרת המבחן היא לקבוע את רמת התלות של המבקש בזולתו לביצוע אותן פעולות בסיסיות מחיי היום יום.

כיצד המוסד לביטוח לאומי קובע בפועל מי זכאי לקצבת סיעוד?

לאחר הגשת תביעת סיעוד במוסד לביטוח לאומי, התביעה עוברת דרך כמה שלבים כאמור, עד קבלת החלטה סופית בעניינו של המבוטח: ראשית, נבדקים תנאי הסף של הזכאות על פי המסמכים שצורפו לתביעה. לאחר מכן, מעריך סיעודי מטעם המוסד לביטוח לאומי בודק את התיעוד הרפואי ומקיים שיחה טלפונית עם המבוטח להערכת רמת התפקוד שלו. בהמשך נקבעים דרגת התלות וסל השירותים שלהם זכאי המבוטח. לבסוף מתקבלת החלטה על אישור הזכאות לגמלת הסיעוד או דחיית התביעה במקרה של אי עמידה בקריטריונים, ונשלחת למבקש הקצבה הודעה.

לסיכום

קצבת הסיעוד של המוסד לביטוח לאומי נועדה לסייע במימון הטיפול והסיוע לאנשים הסובלים ממוגבלות תפקודית חמורה. זכאים לקצבה זו הם אנשים מעל גיל פרישה שאינם מסוגלים לבצע בכוחות עצמם מספר רב של פעולות בסיסיות החיונית לתפקוד בחיי היומיום. הקצבה ניתנת בהתאם לרמת התלות של המבוטח בעזרת הזולת או בהשגחה מזולתו ובכפוף לקריטריונים מצטברים שונים, שאותם מנינו במסגרת מדריך זה.

אם יקיריכם או אתם סובלים ממוגבלות תפקודית וזקוקים לסיוע, כדי לשפר את הסיכויים לאישור תביעתכם במוסד לביטוח לאומי, כדאי לפנות לייעוץ משפטי מקצועי. במשרד עו"ד אימבר גולן פרטוש נוכל לבדוק למענכם מראש האם אתם זכאים לקצבת סיעוד בביטוח לאומי ולסייע לכם להגיש את התביעה כדי למקסם את סיכוייה להתקבל ולהניב את מלוא הזכויות המגיעות לכם.

למידע נוסף – פנו למשרדנו בהקדם.