עם עליית תוחלת החיים בישראל, הולך וגובר הצורך בטיפול סיעודי ממושך לקשישים. לפיכך, חשוב להבין כיצד לממש ביעילות את הזכויות בביטוח הסיעודי, תוך התמודדות עם האתגר של התיישנות תביעת סיעוד. מאמר זה יסקור את סוגיית מגבלת הזמן הקבועה בחוק להגשת תביעות להחזר הוצאות סיעוד.
התיישנות תביעת סיעוד – בעיה שחשוב להיות ערים לה
עם הגיל, גובר הצורך בטיפול סיעודי לטווח ארוך עבור רבים מהאנשים בישראל. למרות שאנשים רבים מבוטחים בפוליסות סיעוד, תהליך הגשת התביעות ומימוש הזכויות יכול להיות מורכב ביותר. לצערנו, כמעט מחצית מהתביעות לביטוחי סיעוד פרטיים נדחות או מאושרות בסכום מופחת, מה שמעמיד את משפחותיהם של חולים סיעודיים בפני אתגרים כלכליים. חלק מהטענות השכיחות שמעלות המבטחות בהקשר זה, נוגעות להתיישנות תביעות סיעוד. לכן חשוב להיו ערים לחלון הזמן שבגינו ניתן לתבוע את החזר הוצאות הסיעוד.
מהי מגבלת הזמן להגשת תביעות סיעוד בארץ?
על אף שלפי החוק בארץ, תביעות נזיקין ניתנות להגשה רטרואקטיבית גם עד 7 שנים אחורה, הרי שלגבי תביעות סיעוד קיימת בישראל מגבלת זמן מצומצמת יותר. על פי החוק, ניתן להגיש תביעות סיעוד בגין עד 3 שנים אחורה בלבד. כלומר, לאחר שחלפו 3 שנים ממועד היווצרות הזכאות, לא ניתן לקבל תגמולי ביטוח סיעודיים רטרואקטיביים. לפיכך, יש חשיבות קריטית להגשת התביעה מיידית עם היווצרות הצורך בכיסוי הביטוחי, על מנת להבטיח קבלת מלוא התשלומים מחברת הביטוח.
התיישנות תביעות סיעוד – מה זה אומר בפועל?
על פי חוקי הביטוח בישראל, ניתן להגיש תביעות להחזר הוצאות סיעוד עבור עד 3 שנים ממועד זיהוי הצורך בטיפול סיעודי. חוק חוזה הביטוח קובע כי לא ניתן להגיש תביעות למפרע יותר מ- 3 שנים אחורה.
עם זאת, במטופלים סיעודיים שהמצב שלהם קבוע (בשונה ממי שנקלעו למצב סיעודי זמני בעקבות ניתוח או פציעה) – עילת התביעה מתחדשת מדי חודש בחודשו. משכך, ניתן להגיש תביעת סיעוד מטעם מבוטחים אלו גם במידה ומצבם הסיעודי החל במועד מוקדם יותר.
אולם גם הם אינם זכאים לתגמולי סיעוד רטרואקטיביים עבור תקופה העולה על 3 השנים האחרונות.
שימו לב: מירוץ ההתיישנות של התביעה אינו נעצר עם הגשתה!
חשוב לדעת, הגשת תביעת סיעוד אינה עוצרת את מרוץ ההתיישנות. כל עיכוב בטיפול בתביעה, בין אם באשמת המבוטח ובין אם באשמת חברת הביטוח, עלול לגרום לצמצום תגמולי הביטוח הסיעודי שתוכלו לקבל. לפיכך, מומלץ להגיש תביעות סיעוד בסמיכות ככל האפשר למועד זיהוי המצב הסיעודי, ולא לחכות עד הרגע האחרון. יש לקחת בחשבון את הזמן שנדרש לחברת הביטוח לטפל בתביעה, ולפעול בהתאם על מנת למנוע התיישנותה.
התיישנות תביעת סיעוד המוגשת רטרואקטיבית לאחר פטירת המבוטח
באופן עקרוני, לבני המשפחה של חולה סיעודי שנפטר נשמרת הזכות להגיש תביעת סיעוד רטרואקטיבית בשמו. תביעות ביטוח סיעודי הן תביעות כספיות ולכן הזכאות לתגמולי הביטוח עוברת בירושה ליורשי המנוח יחד עם נכסיו האחרים. משכך, ניתן להגיש תביעת סיעוד רטרואקטיבית עבור מבוטח שנפטר, בתנאי שהיה מבוטח בפוליסת סיעוד וניתן להוכיח מתיעוד רפואי, שנזקק לטיפול סיעודי במהלך חייו. תביעה כזו מאפשרת קבלת תגמולי ביטוח למפרע בשמו של המנוח.
עם זאת, חשוב לדעת שבני משפחה המעוניינים להגיש תביעה כזו צריכים קודם לקבל צו ירושה או צו קיום צוואה המאפשר להם לפעול כנגד פוליסת הסיעוד של המנוח בחברת הביטוח.
בכל מקרה, יש לזכור כי גם לגבי תביעות אלה חלה תקופת ההתיישנות של עד 3 שנים. כלומר, בני משפחה יכולים להגיש תביעת סיעוד רטרואקטיבית עבור מבוטח שנפטר ולקבל החזר על הוצאות הסיעוד רק עבור 3 השנים האחרונות לחייו.
כיצד ניתן למנוע את התיישנות התביעה בעקבות עיכובים מצד חברת הביטוח?
כאשר חברת הביטוח מעכבת באופן בלתי סביר את תהליך הטיפול בתביעת הסיעוד, מומלץ להיעזר בעורך דין. עורך דין בעל ניסיון רב בהגשת תביעות סיעוד מכיר היטב את הנהלים והדרישות של חברות הביטוח ויודע כיצד לתקשר איתן ביעילות. הוא יוכל לסייע בזירוז וייעול תהליך התביעה על מנת למנוע פגיעה בזכויותיכם בגלל התיישנותה.
כך תאיצו את הטיפול בתביעתכם ותמנעו את התיישנותה
כדי להאיץ את אישור תביעת הסיעוד ולמנוע התיישנות, חשוב להעביר לחברת הביטוח בהקדם את מלוא המסמכים הרפואיים והמידע הרלוונטי הנדרש לטיפול בתביעה. יחד עם זאת, מדובר במשימה לא פשוטה עבור המבוטח הסיעודי ובני משפחתו. לכן, מומלץ מאוד להיעזר בליווי משפטי של עורך דין שיסייע בהגשת התביעה ויטפל בנושא מול חברת הביטוח באופן יעיל ומקצועי, על מנת לקצר ולייעל עבורכם את התהליכים.
התיישנות תביעת סיעוד בראי הפסיקה
פסק דין שניתן לאחרונה בבית משפט השלום בחיפה מדגים מהי הפסיקה העדכנית בנוגע למחלוקות בין משפחות של חולים סיעודיים שנפטרו לבין חברות ביטוח המסרבות לאשר תביעות סיעוד רטרואקטיביות.
באותו מקרה הגישו קרובי משפחה של קשיש סיעודי שנפטר תביעה לתגמולי סיעוד עבור 24 החודשים שקדמו לפטירתו. בית המשפט פסק לטובת המשפחה וקבע כי חברת הביטוח חייבת להכיר בזכותם לקבל תגמולים עבור תקופת השנתיים בהן המנוח היה זקוק לטיפול סיעודי לפני מותו. פסיקה זו מהווה תקדים משפטי התומך במתן פתרונות הוגנים למחלוקות מסוג זה.
לסיכום
מאמר זה הציג את הסוגיות העיקריות בהקשר למגבלות הזמן על תשלום תגמולי סיעוד, כולל תביעות רטרואקטיביות ותביעות של יורשים. הבנת הנושא מסייעת להיערך בהתאם ולנקוט בצעדים הנכונים על מנת למנוע את התיישנות התביעה.
אם אתם ניצבים בפני אתגרים בהקשר לתביעת סיעוד, אל תהססו לפנות אל משרד עו"ד אימבר גולן פרטוש המתמחה בתביעות סיעוד. המשרד בעל ניסיון עשיר בתחום ויספק לכם ייעוץ איכותי ויעיל שיבטיח הגנה מקסימלית על זכויותיכם וזכויות יקיריכם.
האם הגשת ערעור לחברת הביטוח מקפיאה את התיישנות תביעת הסיעוד?
לא. פעולות כגון דיווח למבטחת על מקרה הביטוח או הגשת ערעורים, כשלעצמן אינן עוצרות את התיישנות התביעה.
איך ניתן למנוע את התיישנות תביעת הסיעוד?
ניתן לעצור את מרוץ ההתיישנות של תביעת ביטוח סיעודי רק על ידי הגשת תביעה משפטית כנגד חברת הביטוח.
באילו מקרים ניתן לבקש שתקופת ההתיישנות על התביעה תוארך?
ניתן להגיש בקשה להארכת תקופת ההתיישנות של תביעת סיעוד מעבר לשלוש השנים הקבועות בחוק, אם:
- המבוטח פסול דין ולא מונה לו אפוטרופוס – במצב זה התקופה בה לא היה גורם מודע לקיום עילת התביעה, לא תיחשב במניין ההתיישנות.
- המבוטח כלל לא ידע על קיום הפוליסה, או הוטעה לחשוב שאין לו כיסוי ביטוחי תקף.
האם הצעת פשרה של חברת הביטוח מאריכה את תקופת ההתיישנות של התביעה?
לא. אם חלפו כבר למעלה מ-3 שנים מאז שהמבוטח הפך לסיעודי, והוא מקבל הצעת פשרה מהמבטחת, הוא יאבד את הזכאות לקבל את תגמולי הביטוח ויתר ההטבות עבור התקופה שקדמה ל-3 השנים הללו. מרוץ ההתיישנות נמשך כל העת אלא אם הוגשה תביעה משפטית כנגד המבטחת.
