המוסד לביטוח לאומי הוא הגוף האמון על תשלום קצבאות לזכאים. זאת בכפוף לגיל, למצב פיזיולוגי ולהיותו של המבוטח במצב סיעודי. עם השנים חלה עלייה ניכרת במספר המבוטחים הזכאים לקבלת תשלומי קצבאות מפוליסת הביטוח בנוסף לביטוח לאומי. למען הסר ספק – לא מדובר בקצבאות פנסיוניות, אלא בקצבאות המשולמות על ידי גופים ביטוחיים שונים, אם וכאשר מקבל הקצבה עומד בתנאים המפורטים בפוליסת הביטוח.
תשלומי קצבאות מפוליסת הביטוח בנוסף לביטוח לאומי – האם זה אפשרי?
רבים מקרב הקוראים של המאמר הזה חושבים, קרוב לוודאי, שקיים קשר בין תשלומי הקצבאות מפוליסות ביטוח לבין תשלום או העדר תשלום קצבה מהמוסד לביטוח לאומי. הקשר הקיים לכאורה נחרת התודעה הציבורית בתוצאה ממקרים רבים בעבר, שבו הייתה התניה בפוליסת הביטוח, של תשלום קצבה רק אחרי מיצוי הזכויות בביטוח הלאומי. במילים אחרות – תשלום קצבת ביטוח לאומי, היה בה משום הוכחה לקיומו של הצורך בקצבה.
בנוסף, חברות ביטוח רבות היו מנכות את הקצבה מסך התשלומים. נכון להיום הקשר הזה מנותק ומתקיים בעיקר בביטוחים רפואיים, שבהם חברות הביטוח מתנות תשלום עבור טיפול בניצול הזכות בקופת החולים.
האם אפשר לקבל קצבת ביטוח לאומי ביחד עם קצבת ביטוח בריאות פרטי?
פוליסות הביטוח הפרטי מנתקות, רובן ככולן, את הקשר בין קבלת קצבה מטעמן לבין קבלת קצבה מהמוסד לביטוח לאומי. אמנם בחלק מהמקרים, אותם מסמכים שנעשה בהם שימוש להוכחת קיומו של מקרה ביטוח, עשויים לשמש את המבוטח גם לצורת קבלת קצבה קבועה או זמנית מהמוסד לביטוח לאומי. אבל מעבר לכך, איך לרוק קשר בין הדברים.
האם ניתן לקבל קצבאות ביטוח פנסיוני וביטוח לאומי במקביל?
גם כשמדובר בביטוחים פנסיוניים לסוגיהם השונים, אין כל קשר בין קצבאות הביטוח הלאומי לבין קצבת הפנסיה. לרוב, קצבאות הביטוח הלאומי משולמות עוד לפני שהמבוטח תבע את הקצבה הפנסיונית מגרן הפנסיה שלו. משהוגשה התביעה לקרן הפנסיה, לא הכללת קצבת הביטוח הלאומי בחישוב ההכנסה המרבית, שלאחריה תתבצע הפחתה מתשלומי הפנסיה.
האם הזכאות לקצבת ביטוחי מנהלים מתנגדת עם תשלומי קצבאות מהביטוח הלאומי?
גם ביטוחי המנהלים, בדומה לקרנות הפנסיה, אינם מתנים כלל ועיקר תשלום גמלה למבוטח, בתשלום או העדר תשלום מהמוסד לביטוח לאומי. קצבאות הביטוח הלאומי הן זכות בסיסית, והיא לא אמורה לפגוע בקצבת הפנסיה. עם זאת, אם ההכנסות של המבוטח גבוהות, קצבת הביטוח הלאומי אכן תקטן.
האם יש אפשרות לכפל קצבאות?
מעבר לסוגיית תשלומי קצבאות מפוליסת הביטוח בנוסף לביטוח לאומי, קיימת ועומדת הסוגייה של כפל קצבאות קצבה עבור אותה בעיה משתי חברות ביטוח שונות. גם במקרה הזה, עשוי להיווצר מצב שבו המטופל מקבל את התמורה מיותר מאשר פוליסת ביטוח אחת.
לדוגמה – מבוטח יכול לקבל תמורה בעקבות פגיעה כתוצאה מתאונה משלושה מקורות: הראשון הוא המוסד לביטוח לאומי, שאליו פונים תמיד במקרה של פגיעה, בעיקר כזאת שמונעת אפשרות לעבוד. המקור השני הוא ביטוח תאונות אישיות, שמשלם עבור הפגיעה בלי כל קשר לתשלום שהמבוטח מקבל מכל גורם אחר. המקור השלישי הוא קצבה מקרן הפנסיה או ביטוח המנהלים, שגם הוא מעניק פיצוי למבוטח, אם מדובר בפגיעה מתמשכת או כזאת שדורשת תשלום קבוע לצמיתות.
לרוב, חברות ביטוח אינן מתנות תשלום בקיומה או אי קיומה של קצבה אחרת. עם זאת, חברות הביטוח דורשות לקבל מסמכים מקוריים, מה שעלול להקשות על הגשת תביעה לכמה גופים במקביל.
מהם התנאים לקבלת תשלומי קצבאות שונים
אף שיש דמיון בין התנאים לקבלת תשלומי קצבאות מפוליסת הביטוח בנוסף לביטוח לאומי, אין הכרח שכל חברות הביטוח יקבעו את אותם התנאים. קבלת קצבאות הבטוח הלאומי הן במקרים מסוימים תלויות גיל, ובמקרים אחרים נדרשת הוכחה של בעיה רפואית או נפשית, לקבלת הקצבה.
מדובר בהליך מסודר, שכל המבוטחים בביטוח הלאומי כפופים לאמות המידה שלו. ואולם בפוליסות ביטוח פרטיות נקבעים תנאים בהתאם לסוג הפוליסה. יש פוליסות שמגדירות מצב רפואי כתנאי לקבלת הקצבה, ואילו אחרות מגדירות רק מצבים רפואיים ספציפיים. למשל – סוגים מסוימים של סרטן, כתנאי לקבלת קצבה או סכום כסף חד פעמי. לדוגמה – מבוטח שמאמין שהוא בסיכון גבוה לחלות בסרטן הערמונית, יבטח את עצמו מפני הסרטן הזה, כאשר סוגים אחרים של סרטן, אם יתרחשו, אינם כלולים בפוליסה.
אם לומר את הדברים במילים ברורות יותר – התנאים לקבלת קצבאות מהביטוח הלאומי זהים, בעוד התנאים לקבלת כספים או קצבאות מחברות ביטוח פרטיות משתנים ומותאמים אישית למבוטח או לסוג הבעיה הרפואית שהוא החליט לבטח.
למה כדאי להגיש תביעה לקצבה באמצעות עורך דין?
כאמור, תשלומי קצבאות מפוליסת הביטוח בנוסף לביטוח לאומי מתבצעים בהתאם לעמידה של המבוטח בתנאי הפוליסה, או בתנאים שנקבעו על ידי המוסד לביטוח לאומי. יחד עם זאת, יש הרבה מקום לפרשנות, בעיקר בחוות הדעת של הבוק.
לדוגמה – אם מבוטח איננו יכול להניע את רגל ימין, יש לכתוב את זה במפורש. לעיתים, הבודק כותב "רגל ימין חלשה" שמכך משתמע כאלו היא ניתנת להפעלה. אם עורך הדין יהיה נוכח במעמד הבדיקה, הוא יעמוד על כך שהרישומים של הבודק יהיו נכונים ויתאמו את מצבו של המבוטח לאשורו. בנוסף, עורך דין ביטוח לאומי יפעל לזירוז הטיפול בתביעה, באמצעות הסבת תשומת הלב של הממונים על הנושא ולכידת תשומת הלב שלהם.
בהעדר איש מקצוע, התביעה עלולה להידחות שוב ושוב, מה שימנע את קבלת הקצבה.
תשלומי קצבאות מפוליסת הביטוח בנוסף לביטוח לאומי – סיכום
אם יש לכם עניין בקבלת תשלומי קצבאות מפוליסת הביטוח בנוסף לביטוח לאומי ואם יש לכם פוליסות ביטוח בחברות ביטוח, כדאי ליצור קשר כבר כעת ולהתחיל את התהליך שבסופו תוכלו לקבל סכומי כסף או קצבאות בהיקף המרבי המגיע לכם מכלל הגופים המבטחים. לסיוע במיצוי זכויותיכם הביטוחיות וייצוג משפטי מול חברות הביטוח והמוסד לביטוח הלאומי, פנו כעת למשרד עו"ד אימבר גולן פרטוש להתייעצות אישית.
מתי מגישים תביעה לחברת הביטוח או לביטוח לאומי?
הגשת תביעה לחברת הביטוח או לביטוח הלאומי, צריכה להתבצע אם וכאשר המבוטח נמצא לכאורה במצב גופני או בריאותי שבו מתקיימים התנאים לקבלת קצבה. אי אפשר להגיש תביעה מראש, אם המבוטח רק צופה מצב שבו הוא יהיה סיעודי בתוך מספר ידוע מראש של חודשים. תביעה יכולה להיות רטרואקטיבית, אבל לא להיות מוגשת מראש.
האם אפשר להגיש תביעה ליותר מחברת ביטוח אחת במקביל?
התשובה היא חיובית – אם למבוטח יש יותר מפוליסה אחת המתייחסת למקרה הביטוח הספציפי שלו, ניתן להגיש תביעה לכל אחת מחברות הביטוח. עם זאת, ייתכן ששתי חברות הביטוח תדרושנה מסמכים מקוריים, מה שעלול להקשות על המבוטח או על מי מטעמו שמגיש את התביעה.
מי מגיש את התביעה?
לכאורה, רק מבוטח בפוליסת בריאות או בביטוח הלאומי יכול להגיש תביעה לקבלת קצבה. עם זאת, ההיגיון אומר שמבוטח שנמצא בבעיה איננו יכול לעשות כן. לפיכך, קיימת אפשרות לבני המשפחה להגיש את התביעה, לחילופין, המבוטח או בני המשפחה יכולים לבחור עורך דין איכותי ומהימן, שיבצע את כל ההליך הביטוחי בשם המטופל.
למי מגישים תביעה קודם – לביטוח לאומי או חברות ביטוח?
לשאלה הזאת אין תשובה אחידה. הדבר הנכון ביותר לעשות הוא להתייעץ עם עורך דין מיומן המצוי בנושא ומכיר אותו על בוריו. עורך הדין יבדוק את המסמכים הרפואיים ואת הפוליסות, ויקבל החלטה מתאימה. במקרים מסוימים ניתן להגיש תביעה במקביל. במקרים אחרים כדאי הגיש תביעה לביטוח לאומי – הכל בהתאם לסיכויי התביעה להתקבל.
על ייצוג בוועדות רפואיות ובוועדות ערר: ייצוג בוועדות רפואיות.
