בישראל, ביטוח לאובדן כושר עבודה הוא כלי ביטוחי חשוב שמטרתו לספק הגנה כלכלית במקרה בו אדם מאבד את יכולתו לעבוד ולהתפרנס בעקבות פגיעה בריאותית. הפוליסות הללו יכולות להיות חלק מביטוח מנהלים או פוליסות פרטיות, ובנוסף – קיים ביטוח לאובדן כושר עבודה גם במסגרת קרן הפנסיה וביטוח נכות במוסד לביטוח לאומי. במידה והמבוטח מאבד את כושר העבודה שלו, הוא זכאי לפיצוי חודשי מחברת הביטוח, בכפוף לעמידה בתנאי הפוליסה. בנוסף, ניתן לקבל מביטוח לאומי גמלת נכות בתנאים מסוימים. בכדי לממש בהצלחה את הזכויות האלו, יש להגיש תביעת אובדן כושר בצורה נכונה ולצרף אליה את כל המסמכים הדרושים.
הגשת תביעת אובדן כושר עבודה
כאשר אדם מאבד את יכולתו לעבוד בשל פגיעה בריאותית, הוא יכול להגיש תביעת אובדן כושר עבודה לטובת קבלת תגמולי ביטוח חודשיים במקום הכנסתו מהעבודה. תביעה זו יכולה להיות מוגשת לשלושה גופים עיקריים: הביטוח הלאומי, קרן הפנסיה או חברת הביטוח שבה בוטח העובד. בתהליך זה ישנה חשיבות רבה לצרף את כל המסמכים הדרושים על מנת להבטיח את קבלת הפיצוי המגיע במלואו.
מסמכים שחשוב לצרף – תביעת אובדן כושר עבודה לחברת הביטוח
בעת הגשת תביעות אובדן כושר לחברת הביטוח, יש לצרף את הטפסים והמסמכים הבאים:
- אישורים רפואיים: יש להמציא אישורים רפואיים המעידים על מצבו הבריאותי של התובע. אישורים אלו צריכים להיות חתומים על ידי רופא מוסמך מטעם קופת החולים או רופא מומחה.
- תלושי שכר: יש לצרף 12 תלושי שכר אחרונים או טופס 106 מהמעביד. במקרה של עצמאי, יש להמציא אישור הכנסות עבור שנת המס שקדמה לתביעה, אשר מופק על ידי רואה חשבון.
- אישור מהמוסד לביטוח לאומי: במקרה של תאונת עבודה, יש לצרף אישור מהמוסד לביטוח לאומי שהמבוטח הוכר כנפגע תאונת עבודה.
מי יכול להגיש תביעת אובדן כושר עבודה?
כל תושב בישראל מגיל 18 ואילך שמשלם כחוק את דמי הביטוח הלאומי שלו, זכאי להגשת תביעת אובדן כושר עבודה לביטוח לאומי במקרה שאיבד את יכולתו להתפרנס למחייתו.
בנוסף, מבוטחים בעלי פוליסות אובדן כושר עבודה, פרטיות או כיסוי אובדן כושר בביטוח מנהלים, רשאים להגיש תביעת ביטוח במידה והם מגיעים למצב של נכות מעבודה (בין אם באופן קבוע או זמני).
אנשים אלו יכולים להגיש תביעה באם כושר ההשתכרות שלהם פחת או אבד לחלוטין כתוצאה מתאונת עבודה, מיקרוטראומה, מחלת מקצוע או כל פגיעה בריאותית אחרת.
גם בעלי עסק עצמאיים שרכשו ביטוח אובדן כושר עבודה פרטי, יוכלו להגיש תביעה כזו לפי הצורך.
מה חשוב לזכור בהגשת תביעה לאובדן כושר עבודה מלבד המסמכים שחשוב לצרף?
כשמגישים תביעת אובדן כושר, יש לזכור מספר דברים חשובים:
- תעודת מחלה: יש להגיש לחברת הביטוח תעודת מחלה או אישור אחר שמעיד על מצב התובע, ונחתם בידי רופא מוסמך.
- טופס תביעה מלא: יש להגיש טופס תביעה בצירוף רשומות רפואיות רלוונטיות.
בנוסף, חברת הביטוח יכולה לדרוש מהמבוטח להציג תיעוד רפואי נוסף ולהיבדק על ידי רופא מומחה מטעמה לצורך קבלת חוות דעת רפואית.
הסיבה שאסור להתמהמה עם הגשת התביעה וצירוף המסמכים הנחוצים
אם איבדתם את כושר עבודתכם, חשוב להגיש את תביעת אובדן כושר העבודה בהקדם האפשרי. זאת מכיוון שחלון הזמן להגשת תביעות אובדן כושר עבודה לחברת הביטוח, מוגבל לתקופה של 3 שנים ממועד האירוע הביטוחי. לאחר תקופה זו, תחול התיישנות על עילת התביעה. על ידי הגשת תביעה מוקדם ככל האפשר, ניתן להקטין את הסיכוי שהמבטחת תדחה את התביעה בטענה שהוגשה מאוחר מדי ולכן אינה תקפה.
איך נראה תהליך הטיפול בתביעה לאחר הגשת הטפסים והמסמכים?
לאחר הגשת התביעה לאובדן כושר העבודה בחברת הביטוח עם כלל המסמכים הדרושים, תקבלו אישור לקליטת התביעה במערכת. אם המבטחת תזדקק למסמכים נוספים, פרטים עליהם יופיעו במכתב האישור שתקבלו. המכתב יגיע לכתובתכם תוך כשבועיים מיום הגשת התביעה.
כאמור, ייתכן שתתבקשו לעבור בדיקת רופא מומחה מטעמה של חברת הביטוח ולהציג את סיכום בדיקתו והמלצותיו. המשך הטיפול בתביעה מותנה בהסכמתכם לבדיקה זו.
לאחר שהמבטחת תאסוף את כל המסמכים והאישורים הנדרשים, היא תבחן את זכאותכם לקבלת הפיצויים בהתאם לתנאי הפוליסה.
לאחר בדיקת הזכאות, יגיע אליכם מכתב נוסף מחברת הביטוח בתוך עד 30 ימי עסקים מהמועד שבו כל המסמכים התקבלו. במכתב זה יצוין האם התביעה אושרה או נדחתה.
הגשתי את כל מסמכי התביעה אך תביעתי נדחתה – מה ניתן לעשות?
למרבה הצער, לעיתים קרובות מבוטחים מגלים שחברת הביטוח ממאנת לשלם את הפיצויים לאחר הגשת תביעה לאובדן כושר עבודה. זה יכול לקרות גם כאשר התביעה מוצדקת לכאורה ומוגשת בצירוף כלל המסמכים הרלוונטיים.
לפיכך, במידה ונקלעתם לתרחיש כזה שבו חלה החמרה במצב בריאותכם ופגיעה בכושר עבודתכם, מומלץ לפנות לליווי משפטי כבר ממועד הכנת מסמכי התביעה ווהמסמכים הנלווים. סיוע משפטי יכול לעזור לזרז את התהליכים מול חברות הביטוח ולהגדיל את הסיכוי למימוש זכויותיכם לפיצויים.
גם אם התביעה כבר הוגשה ונדחתה, עדיין כדאי מאוד להסתייע בעו"ד שיסייע בהגשת ערעור על ההחלטה. כך גם בהגשת תביעת נכות בביטוח הלאומי או בקרן הפנסיה ומימוש זכויות רפואיות מסוגים נוספים.
לסיכום
הגשת תביעה לאובדן כושר עבודה היא תהליך מורכב שדורש הכנה והגשת מסמכים רבים.
יש להקפיד על הגשת כל המסמכים הנדרשים בזמן ולהגיש את התביעה מוקדם ככל האפשר כדי למנוע את התיישנותה. בכל מקרה, בתרחיש של דחיית התביעה, חשוב לפנות לסיוע משפטי מקצועי כדי למצות את זכויותיכם.
לפרטים נוספים וסיוע בנושא זה – פנו כעת למשרד עו"ד אימבר גולן פרטוש ונסייע לכם בחפץ לב.
פוליסת אובדן כושר עבודה נועדה לספק כיסוי ביטוחי לעובד במקרה של פגיעה בריאותית שמונעת ממנו להמשיך לעבוד ולהתפרנס. הפוליסה מציעה פיצוי חודשי קבוע מחברת הביטוח, בתנאי שהמבוטח עומד בתנאי הזכאות שנקבעו בפוליסה. בנוסף לפוליסה הפרטית, המבוטח יכול גם לקבל קצבת נכות מהמוסד לביטוח לאומי בהתאם לתנאים מוגדרים.
כאשר אדם מאבד את כושר עבודתו בשל פגיעה בריאותית, הוא יכול להגיש תביעה לאובדן כושר עבודה לאחד מ- 3 גופים: המוסד לביטוח לאומי, קרן הפנסיה או חברת הביטוח בה הוא מבוטח.
בעת הגשת תביעה לחברת הביטוח, יש לצרף אישורים רפואיים המעידים על מצבו הבריאותי של התובע, 12 תלושי שכר אחרונים או טופס 106 מהמעביד. עבור עצמאים יש לצרף אישור הכנסות מרואה חשבון עבור שנת המס הקודמת. במקרה של תאונת עבודה, יש לצרף גם אישור מהמוסד לביטוח לאומי שהמבוטח הוכר כנפגע תאונת עבודה.
אם התביעה לאובדן כושר עבודה נדחתה, מומלץ לפנות לליווי משפטי מקצועי בהקדם האפשרי.
סיוע משפטי יכול לסייע בזירוז התהליכים מול גורמי הביטוח ולשפר את סיכויי ההצלחה במימוש זכויותיכם לפיצויים. גם במקרים של דחיית תביעה לגמלת נכות מהמוסד לביטוח לאומי, כדאי להיעזר בעורך דין המתמחה בתביעות ביטוח לאומי כדי לערער על ההחלטה ולממש את הזכויות הרפואיות המגיעות לכם כחוק.
