אובדן כושר עבודה עקב מחלה או תאונה עלול לפגוע קשות בחייו של אדם ובפרנסתו. למרבה המזל, מערכת הביטחון הסוציאלי בישראל מעניקה למי שנקלע למצב כזה אפשרות להגיש תביעה לאובדן כושר עבודה, ולקבל פיצוי כספי שיסייע לו להתמודד עם האתגרים הכלכליים והבריאותיים הניצבים בפניו. במאמר זה נסקור את התנאים ואת הדגשים החשובים לניהול נכון של תביעה מסוג זה.
מתי מגישים תביעה לאובדן כושר עבודה?
אובדן כושר עבודה הוא מצב בו אדם מאבד את יכולתו לעבוד ולהתפרנס כתוצאה ממחלה, תאונה או נכות. במצב כזה, כל תושב ישראלי בגיר שטרם הגיע לגיל פרישה, זכאי להגיש תביעה לאובדן כושר עבודה למוסד לביטוח לאומי, לקרן הפנסיה או לחברת הביטוח בה הוא מבוטח, על מנת לקבל פיצוי כספי.
לא פעם קורה שתביעות נדחות או שנקבעים שיעורי נכות ופיצוי נמוכים מהראוי. לאור זאת, ליווי וייעוץ של עורך דין מנוסה בתביעות לאובדן כושר עבודה יכולים להיות קריטיים.
לאילו גופים מבטחים בישראל ניתן להגיש תביעה לאובדן כושר עבודה?
בישראל ניתן להגיש תביעה לאובדן כושר עבודה לשלושה גורמים עיקריים:
- המוסד לביטוח לאומי – מעניק גמלת נכות כללית לעובדים שאינם מסוגלים לעבוד עקב בעיה רפואית או נפשית.
- חברות ביטוח – מציעות פוליסות ייעודיות וכיסויים ביטוחיים לאובדן כושר עבודה.
- קרנות פנסיה – כוללות רכיב ביטוחי המכסה את העמית במקרה של נכות.
תנאי זכאות לקצבת נכות כללית בביטוח הלאומי בהגשת תביעה לאובדן כושר עבודה
כדי לקבל קצבה זו, על התובע לעמוד בשלושה תנאים מצטברים:
- להיות תושב ישראל מגיל 18 עד גיל הפרישה.
- להיות בעל נכות רפואית בדרגה של 60 אחוזי נכות ומעלה או 40 אחוזים בחישוב משוקלל של מספר ליקויים ביחד שאחד מתוכם מוערך כמזכה ב 25% נכות ומעלה.עקב בעיה בריאותית, להיות בעל יכולת עבודה והשתכרות מופחתת בשיעור של לפחות 60%, או עקרת בית שכושר התפקוד שלה נפגע ב-50% ומעלה.
- לא להשתכר מעל 60% מהשכר הממוצע במשק, או כלל לא להשתכר.
לשם הערכת העמידה קריטריונים המזכים הללו, התובע נדרש להיבדק בוועדה רפואית של הביטוח הלאומי שתקבע את שיעור נכותו הרפואית ואת דרגת אי הכושר להשתכרות שלו. אלו ישפיעו על זכאותו לקצבה ועל גובהה.
הגשת תביעה לאובדן כושר עבודה בחברות ביטוח וקרנות פנסיה
מי שמבוטח בפוליסה פרטית לאובדן כושר עבודה, בביטוח מנהלים או בקרן פנסיה, יכול בנוסף להגיש תביעה מול הגוף המבטח הרלוונטי. אם התביעה תאושר, תשולם לו קצבת נכות על פי תנאי הפוליסה או הכיסוי הביטוחי בקרן הפנסיה.
דרגת אי כושר ושיעורי הקצבה למגישי תביעה לאובדן כושר עבודה
דרגת אי הכושר היא שיעור הנכות התעסוקתית של התובע, כפי שנקבעת על ידי הביטוח הלאומי. היא מתבטאת באחוזים ומשקפת את מידת הפגיעה ביכולתו של האדם לעבוד או לתפקד.
ככל שדרגת אי הכושר גבוהה יותר, כך התובע יהיה זכאי לקצבה בשיעור גבוה יותר.
הביטוח הלאומי מגדיר ארבע רמות של דרגת אי כושר:
- 60% אי כושר – המקנים קצבה חלקית בסך 2,476 ₪ נכון ל-2024.
- 65% אי כושר – המזכים בקצבה בסך 2,636 ₪.
- 74% אי כושר – מעניקים קצבה של עד 2,925 ₪.
- 100% אי כושר – מקנים קצבה מלאה בסך 4,291 ₪.
תובע עם דרגת אי כושר נמוכה מ-50% כלל לא יהיה זכאי לקצבת נכות כללית. מנגד, מי שנקבעו לו למעלה מ-75% יקבל קצבה בשיעור של 100%.
4 שלבי התביעה למוסד לביטוח לאומי
להלן שלבי התביעה העיקריים בביטוח לאומי:
- הגשת טופס תביעה לביטוח הלאומי, הניתן להורדה באתר או לקבלה בסניפים.
- איסוף וצירוף מסמכים רפואיים התומכים בתביעה – סיכומי מחלה, בדיקות וכדומה.
- התייצבות בוועדה רפואית שתבחן את מצבו הרפואי של התובע ותקבע את דרגת הנכות ואי הכושר שלו.
- משלוח החלטת הביטוח הלאומי על הזכאות לקצבה ושיעורה אל התובע.
ייצוג משפטי בהליך יכול לסייע רבות בהכנת מסמכי התביעה הנכונים, בהתנהלות מול המוסד, ובהשגה על ההחלטה במקרה הצורך.
לסיכום
תביעת אובדן כושר עבודה היא הליך מורכב שיכול להיות בעל השפעה מכרעת על עתידו הכלכלי והבריאותי של הנפגע. ההליך כולל התנהלות מול גופים ביורוקרטיים כמו הביטוח הלאומי, חברות ביטוח וקרנות פנסיה, ומחייב עמידה בתנאים ספציפיים ומעבר בהצלחה של ועדות רפואיות.
כדי להבטיח את קבלת הזכויות והפיצוי המרביים, מומלץ לכל מי שנמצא במצב של אובדן יכולת עבודה להיוועץ עם עורכי הדין המנוסים ממשרד עו"ד אימבר גולן פרטוש, המתמחים בתחום תביעות אובדן כושר עבודה וביטוח לאומי. אל תוותרו על הזכויות המגיעות לכם על פי חוק – צרו קשר עוד היום עם משרדנו לקבלת ייעוץ והכוונה מקצועיים.
ניתן להגיש תביעה לאובדן כושר עבודה בישראל לשלושה סוגי גופים: המוסד לביטוח לאומי, המספק קצבת נכות כללית לעובדים שאיבדו את כושרם לעבוד בשל בעיות רפואיות. חברות ביטוח פרטיות, המציעות פוליסות ייעודיות וכיסויים לאובדן כושר עבודה בתוך ביטוחי המנהלים. וקרנות פנסיה, הכוללות רכיב ביטוחי המעניק פיצוי לעמית במקרה של אובדן יכולת עבודה עקב נכות.
כדי לקבל קצבת נכות כללית מהביטוח הלאומי, על התובע לעמוד בשלושה תנאים עיקריים:
ראשית, להיות תושב ישראל מעל גיל 18 ומתחת לגיל פרישה. שנית, עקב מצבו הרפואי או הנפשי, להיות בעל יכולת תעסוקה ופרנסה מופחתת בלפחות 60% (או ירידה של 50% בתפקוד בית לעקרת בית). ולבסוף, להשתכר עד 60% מהשכר הממוצע במשק או בכלל לא להשתכר. בנוסף, על התובע לעבור בדיקה בוועדה רפואית של המוסד, שתעריך את אחוזי הנכות ואת דרגת אי הכושר שלו, הקובעים את הזכאות.
הוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי היא השחקן המרכזי בקביעת זכאותו של התובע לקצבה.
היא בוחנת את מצבו הרפואי והתפקודי של הפונה, ומעריכה את אחוזי הנכות הרפואית שלו ואת דרגת אי הכושר שלו לעבוד. הערכותיה מבוססות על חומרת הפגיעה, מיקומה, השלכותיה על התפקוד היומיומי ועל היכולת לשוב לעבודה. לבסוף, הוועדה קובעת את שיעור הנכות התפקודית המדויק, שממנו נגזר גובה הקצבה העתידי. על כן, לקביעותיה השפעה מכרעת על תוצאות ההליך כולו.
תביעה לאובדן כושר עבודה היא תהליך סבוך ומאתגר, הן ביורוקרטית והן משפטית. לא פעם קורה שתביעות מסוג זה נדחות או שנקבעים שיעורי פיצוי נמוכים מהמגיע. לכן, ייצוג משפטי מקצועי עשוי לעשות את ההבדל. עורך דין בעל ניסיון בתחום מכיר את ההליכים ויודע כיצד להתנהל ביעילות אל מול הגורמים הרלוונטיים. הוא יכול לסייע באיסוף הראיות הרפואיות הנכונות, בהכנת כתבי הטענות ובניהול הדיונים בצורה אפקטיבית. כך גם בשלב הערעור, אם יידרש. בקיצור, ליווי משפטי איכותי מגדיל את סיכויי התביעה להתקבל במלואה, ומבטיח שזכויות התובע ימוצו עד תום.
