במצבים של אובדן כושר עבודה זמני ביטוח לאומי מספק למבוטחים רשת ביטחון חיונית, בדמות פיצוי כספי תחום בזמן, שנועד לסייע לעובד וליקיריו, לצלוח את התקופה המאתגרת. במאמר זה נפרט על הנסיבות הספציפיות שבהן קבלת תשלומים אלו מתאפשרת וסוגי הפיצוי שניתן לקבל במסגרתן.
ההגדרה של אובדן כושר עבודה זמני על פי ביטוח לאומי
לפי חוק הביטוח הלאומי, מצב של אובדן כושר עבודה זמני מתקיים כאשר אדם אינו מסוגל לעבוד מסיבות בריאותיות, והכנסתו פחתה בשיעור של למעלה מ -25%. במצב זה, חוסר היכולת לעבוד ולהשתכר מוערך כמצב חולף, שלאחריו הנפגע צפוי לחזור לתפקוד מלא. תקופת ההחלמה נמשכת בדרך כלל כשלושה חודשים, שבסיומם הנפגע משתקם וחוזר לשגרת עבודתו.
מתי כדאי להגיש תביעה לפיצויים בגין אובדן כושר עבודה זמני בביטוח לאומי?
המקרים השכיחים בהם עלול אדם לחוות אובדן זמני של כושר העבודה כוללים אירועים של מחלה או חבלה גופנית ולעיתים צורך בניתוח. כמובן, כל אימת שנפגע כושר ההשתכרות, יהא אשר יהא המקור לכך, מוצע להגיש בקשה לקבלת פיצוי בגין אובדן זמני של יכולת העבודה.
לאילו נסיבות של אובדן כושר עבודה זמני ביטוח לאומי מספק כיסוי ביטוחי?
המוסד לביטוח לאומי מעניק כיסוי ביטוחי לאובדן כושר עבודה לכלל אזרחי המדינה. הטיפול בתביעות מתבצע דרך שלוש מחלקות שונות, בהתאם לנסיבות הפגיעה:
- מחלקת נפגעי עבודה: מטפלת במקרים של אובדן כושר עבודה שנגרם מתאונה שהתרחשה במהלך העבודה או כתוצאה מהעיסוק המקצועי (כלומר פגיעות עבודה שנגרמו עקב תאונת עבודה, מחלת מקצוע או נזקי מיקרוטראומה).
- מחלקת נפגעי תאונות: מטפלת במקרים של אובדן כושר עבודה כתוצאה מתאונת דרכים או תאונה ביתית. במקרים אלו, הזכאות לפיצוי מוגבלת ל-90 ימים מיום התאונה. במידה והפגיעה נמשכת מעבר לתקופה זו, המבוטח יופנה למחלקת נכות כללית.
- מחלקת נכות כללית: מעניקה קצבה במקרים הבאים: אובדן כושר עבודה קבוע, ירידה של 50% בכושר העבודה, או צמצום של 45% בהכנסה במקרה של אובדן כושר עבודה זמני. קצבת הנכות הכללית היא אחידה לכל האזרחים ואינה מתחשבת בגובה השכר טרם הפגיעה.
הגשת תביעה להכרה בפגיעת עבודה וקבלת דמי פגיעה
ככל שאובדן כושר העבודה הזמני נגרם בשל תאונת עבודה, פגיעת מיקרוטראומה או מחלת מקצוע, תיתכן אף הגשת תביעה לדמי פגיעה בביטוח הלאומי. גובה דמי הפגיעה שתקבלו מביטוח לאומי בעת אובדן זמני של כושר העבודה עקב תאונת עבודה, נקבע לפי ההכנסה הממוצעת שלכם ב-3 החודשים שקדמו לפגיעה.
באילו נסיבות ביטוח לאומי מכיר באובדן כושר עבודה זמני לנפגע עבודה?
כאשר הוועדה הרפואית מעריכה כי עובד שעבר תאונת עבודה עדיין סובל מנכות לאחר תקופת דמי הפגיעה, אך כי מצבו הרפואי של הנפגע עשוי להשתפר או להשתנות בעתיד, היא רשאית לקבוע לו נכות זמנית מעבודה. קביעה זו תהיה תקפה למשך תקופה של עד שנה, במהלכה יקבל הנפגע קצבה בהתאם לאחוזי הנכות שנקבעו. לאחר שתסתיים תקופה זו, יתבקש הנפגע להתייצב בפני ועדה רפואית חדשה.
הגשת תביעת נכות כללית בגין אובדן כושר עבודה זמני ביטוח לאומי
במקרים מתאימים, בהתאם למצבו הגופני של מגיש התביעה, ניתן לתבוע בנוסף הכרה בנכות כללית, ולזכות בפיצוי משלים הן מהמוסד לביטוח לאומי והן מחברת הביטוח.
לדוגמא, לאחר ניתוח נדרשת לרוב תקופת החלמה בה המנותח אינו מסוגל לשוב לעבודתו.
כדי להתמודד עם הפסד ההכנסה בתקופה זו קיימות שתי אפשרויות מרכזיות: פנייה למוסד לביטוח לאומי לקבלת קצבת נכות כללית, או הפעלת ביטוח אובדן כושר עבודה מול חברת הביטוח.
לסיכום
אובדן כושר עבודה זמני עלול ליצור משבר משמעותי אשר מצריך מאיתנו להתמודד בו-זמנית עם קשיים בריאותיים וחוסר וודאות כלכלית. בנסיבות אלו, היכרות מעמיקה עם ההגדרות, התנאים והמנגנונים לקבלת דמי תאונה או דמי פגיעה מביטוח לאומי, ובמידת הצורך – הגשת תביעות נכות בהמשך, היא קריטית כדי שנוכל לדאוג לעצמנו ולמשפחתנו. אם מצאתם את עצמכם במצב של אובדן זמני של כושר עבודה, זה הזמן ליצור קשר עם גורם מקצועי שינחה אתכם בנבכי התהליך. משרד עו"ד אימבר גולן פרטוש יוכל לסייע לכם לממש את הזכויות המגיעות לכם מהמוסד לביטוח לאומי במלואן ובהקדם האפשרי. למידע נוסף – חייגו אלינו כעת.
בהחלט. בניגוד לתפיסה הרווחת, גם עובדים עצמאיים ששילמו דמי ביטוח לאומי בקביעות זכאים לתגמולי אובדן כושר עבודה זמני, בדומה לעובדים שכירים. הם נדרשים לעמוד באותם התנאים ולהציג מסמכים המעידים על היקף הפגיעה ועל אי-היכולת הזמנית לעבוד בעיסוקם. עם זאת, לצורך חישוב סכום דמי הפגיעה, במקום תלוש שכר יידרש העצמאי להמציא דו"חות על הכנסותיו בתקופה שקדמה לאירוע הפוגע.
הסכום המרבי לו תהיו זכאים יעמוד על 75% מהשכר הממוצע במשק. דמי הפגיעה משולמים החל מהיום הראשון שבו נבצר מכם לעבוד, ולתקופה מקסימלית של 91 ימים, בכפוף לאישור מתמשך של המצב הרפואי. ככל שהנכות הזמנית נמשכת מעבר לתקופה זו, ניתן להגיש תביעה לקביעת אחוזי נכות בידי ועדה רפואית בביטוח לאומי, לצורך קבלת קצבת נכות מעבודה מהמוסד לביטוח לאומי.
ברוב המקרים התשובה היא כן. במידה ואתם מחזיקים בפוליסת אובדן כושר עבודה פרטית, היא אינה שוללת את האפשרות לקבלת דמי פגיעה מהביטוח הלאומי. חשוב להבין כי מדובר במסלולים נפרדים ומשלימים. בעוד הביטוח הלאומי מספק תשלום בסיסי לתקופות קצרות יחסית, הביטוח הפרטי נותן מענה לטווח ארוך יותר ובסכומים גבוהים יותר. לכן שילוב בין השניים עשוי להיות אידיאלי למיצוי זכויות מלא בתקופה המאתגרת של אובדן כושר העבודה הזמני.
קיימת אפשרות להגיש תביעה לדמי פגיעה על אובדן כושר עבודה זמני גם בדיעבד, אך חשוב לעמוד בלוחות הזמנים הקבועים בחוק. על התביעה להיות מוגשת תוך 12 חודשים מיום הפגיעה או האירוע הרפואי שהוביל לאובדן כושר העבודה.
