כאשר אדם בגיל העבודה מאבד את יכולתו להתפרנס עקב מחלה או פציעה, הוא זקוק לרוב להכוונה במימוש זכויותיו מול גופי הביטוח השונים המספקים כיסוי ביטוחי מפני אובדן כושר עבודה. אך מהיכן מתחילים את התהליך למימוש הזכויות ומה חיוני לדעת לפני שניגשים לתהליך מאתגר זה? בשורות הבאות תמצאו מדריך אובדן כושר עבודה – שאלות ותשובות נפוצות שיעשו לכם סדר בנושא ויקל עליכם בהתמודדות עם התרחיש המאתגר של פגיעה בפרנסתכם על רקע בריאותי.
מהו אובדן כושר עבודה?
אובדן כושר עבודה הוא מצב בו אדם מוגבל ביכולתו להתפרנס כתוצאה מפגיעה גופנית או נפשית שנגרמה על ידי אירוע חריג כמו תאונה או בעיה בריאותית מתמשכת. דוגמאות לכך יכולות להיות פועל שאינו מצליח לבצע יותר עבודה גופנית עקב נזק פיזי, או מנהל שמתקשה לתפקד בסביבת העבודה הלחוצה בגלל מצוקה נפשית. כמו כן, מחלה קשה המשתקת את האדם ומונעת ממנו לצאת מביתו בהחלט נחשבת גם היא לאובדן כושר עבודה. למעשה, כל פגיעה רפואית – בין שמדובר בבעיה פיזית או בבעיה נפשית, ככל שהיא מצמצמת באופן ניכר את יכולתו של אדם לתפקד ולהתפרנס למחייתו – עונה להגדרה זו.
אילו זכויות מגיעות למי שסובל מאובדן כושר עבודה?
זכויות מגוונות עשויות להיות מוענקות לאדם שכושר עבודתו נפגע ואין באפשרותו עוד להתפרנס כבעבר. בין ההטבות האפשריות ניתן למנות, בראש ובראשונה, קצבה מהמוסד לביטוח לאומי המכונה "קצבת נכות כללית". בנוסף, במידה והליקוי הרפואי גורם להגבלה תפקודית משמעותית בפעולות בסיסיות כמו אכילה, לבוש, רחצה וכדומה, עשויה להינתן גם "קצבת שירותים מיוחדים". מקור פיצוי נוסף יכול להיות "פנסיית נכות" המשולמת מקרן הפנסיה, או "גמלת אובדן כושר עבודה" המגיעה מחברת הביטוח כאשר למבוטח פוליסת אובדן כושר פרטית או כיסוי לאובדן כושר עבודה המווה חלק מביטוח המנהלים שרכש עבורו מעסיקו. זאת ועוד, במקרים בהם דרגת הנכות עולה על 90% מוקנה לנכה גם פטור מתשלום מס הכנסה.
לאילו גופי ביטוח ניתן להגיש תביעות אובדן כושר עבודה?
ניתן להגיש תביעת אובדן כושר עבודה ל- 3 גורמים מרעזיים:
- ביטוח לאומי – מעניק קצבאות נכות כללית לעובדים שאינם מסוגלים לעבוד עקב בעיה רפואית או נפשית.
- חברות הביטוח – מציעות פוליסות ייעודיות וכיסויים ביטוחיים למקרי אובדן כושר.
- קרנות הפנסיה – כוללות רכיב נכות המכסה את העמית במקרה של אובדן כושר.
מהם התנאים המזכים בקצבת אובדן כושר עבודה מביטוח לאומי?
כדי לקבל קצבת אובדן כושר מהביטוח הלאומי, התובע צריך לעמוד בשלושת התנאים הבאים במצטבר:
- להיות תושב ישראל מגיל 18 עד גיל הפרישה.
- להיות בעל נכות רפואית ברמה של 60 אחוזי נכות ומעלה או 40 אחוזים בחישוב משוקלל של מספר ליקויים ביחד שאחד מתוכם מוערך כמזכה ב- 25% נכות ומעלה. עקב בעיה בריאותית, להיות בעל יכולת עבודה והשתכרות מופחתת בשיעור של לפחות 60%, או עקרת בית שכושר התפקוד שלה נפגע ב-50% ומעלה.
- לא להשתכר מעל 60% מהשכר הממוצע במשק, או לא להשתכר כלל.
איך מגישים תביעת אובדן כושר עבודה במוסד לביטוח לאומי?
תביעת אובדן כושר עבודה במוסד לביטוח לאומי מוגשת על פי השלבים להלן:
- הגשת טופס תביעה לביטוח הלאומי, הניתן להורדה באתר או לקבלה בסניפים.
- איסוף וצירוף מסמכים רפואיים התומכים בתביעה – סיכומי מחלה, בדיקות וכדומה.
- התייצבות בוועדה רפואית שתבחן את מצבו הרפואי של התובע ותקבע את דרגת הנכות ואי הכושר שלו.
מה זו דרגת אי כושר עבודה וכיצד היא משפיעה על הזכאות לקצבה מביטוח לאומי?
דרגת אי הכושר היא שיעור הנכות התעסוקתית של התובע, כפי שנקבעת על ידי הביטוח הלאומי. היא מתבטאת באחוזים ומשקפת את מידת הפגיעה ביכולתו של האדם לעבוד או לתפקד.
ככל שדרגת אי הכושר גבוהה יותר, כך התובע יהיה זכאי לקצבה בשיעור גבוה יותר.
אילו דרגות אי כושר קיימות בביטוח לאומי ומה סכום הקצבה שהן מזכות בה?
להלן 4 רמות אי כושר העבודה המזכות בקצבת נכות כללית בביטוח הלאומי:
- 60% אי כושר – המקנים קצבה חלקית בסך 2,476 ₪ נכון ל-2024.
- 65% אי כושר – המזכים בקצבה בסך 2,636 ₪.
- 74% אי כושר – מעניקים קצבה של עד 2,925 ₪.
- 100% אי כושר – מקנים קצבה מלאה בסך 4,291 ₪.
תובע עם דרגת אי כושר נמוכה מ-50% כלל לא יהיה זכאי לקצבת נכות כללית. אך מבוטח שנקבעו לו מעל ל- 75% יקבל גמלת נכות בהיקף של 100%.
מהו ביטוח אובדן כושר עבודה ולמה הוא נועד?
ביטוח אובדן כושר עבודה הוא פוליסת ביטוח המציעה כיסוי ביטוחי במקרים של פגיעה בכושר העבודה של המבוטח. המטרה של ביטוח כזה היא לספק למבוטח חלופת הכנסה כאשר הוא אינו מסוגל עוד לעבוד לפרנסתו כבעבר, בין אם באופן זמני או לצמיתות.
כאשר מתרחש מקרה ביטוח המוכר בפוליסה, חברת הביטוח משלמת למבוטח פיצוי בהתאם לכיסוי שרכש ועד לגובה של 75% מהכנסתו האחרונה. כלומר, הפוליסה מבטיחה כי בסיטואציה של אובדן כושר עבודה, המבוטח לא יאבד לחלוטין את מטה לחמו.
איך מגישים תביעות אובדן כושר עבודה לחברת הביטוח?
לצורך הגשת התביעה, יש למסור הודעה לחברת הביטוח בסמוך לאירוע ולצרף אסמכתאות רפואיות רלוונטיות כמו אישורי מחלה וחוות דעת רפואית. כמו כן, המבטחת עשויה לדרוש מהמבוטח לעבור בדיקות מול רופא מומחה מטעמה. במקרים כאלה, שיתוף הפעולה של המבוטח חיוני להמשך הטיפול בתביעה.
לסיכום
ביטוח אובדן כושר עבודה הוא כלי חשוב להבטחת המשך הכנסה במצבים בהם אדם נפגע מתאונה או ממחלה ואינו מסוגל עוד לעבוד לפרנסתו כבעבר. על מנת לקבל את מלוא הזכויות חשוב להכיר את תנאי הזכאות ולפעול בזריזות ובדייקנות בעת הגשת תביעה. במקרים בהם התביעה נדחית או לא מניבה את הפיצוי המתאים על אף שהיא נראית מוצדקת, אל תהססו להתייעץ עם עו"ד אובדן כושר עבודה. משרד עו"ד אימבר גולן פרטוש ישמח לבחון את המקרה שלכם לעומק, לשקול את האפשרות לערער על החלטת הביטוח הלאומי, קרן הפנסיה או חברת הביטוח ולסייע לכם במימוש מלוא זכויותיכם. לפרטים נוספים – צלצלו אלינו כעת.
אובדן כושר עבודה יכול לנבוע ממגוון סיבות, כגון תאונה, מחלה, או שילוב של בעיות רפואיות. הפגיעה עשויה להיות פיזית או נפשית, והיא מונעת מהאדם להמשיך ולעבוד בתפקידו כפי שעשה בעבר.
ביטוח אובדן כושר עבודה אינו מוגדר כביטוח חובה בחוק. עם זאת, מעסיקים רבים בוחרים לרכוש פוליסות כאלה עבור עובדיהם, כחלק מחבילת תנאי ההעסקה או כתוספת לביטוח המנהלים. בנוסף, עצמאים רבים רוכשים לעצמם ביטוח אובדן כושר עבודה באופן פרטי, כדי להבטיח הכנסה חלופית במקרה של אי יכולת לעבוד עקב בעיות בריאותיות בלתי צפויות.
על תביעות ביטוח לאובדן כושר עבודה חלה התיישנות של שלוש שנים. פירושו שהמבוטח רשאי לתבוע פיצוי רק על שלוש השנים האחרונות שבמהלכן היה באובדן כושר, כאשר רק לגבי תקופות קודמות לכך חלה התיישנות התביעה. עם זאת, יש לזכור כי האפשרות לתבוע בגין שלוש השנים שחלפו, קיימת רק במידה ובאותן שנים אכן הייתה למבוטח פוליסת ביטוח תקפה.
גם אם למבוטח יש יותר מפוליסת ביטוח אחת, הוא לא יוכל לקבל "כפל פיצוי". סך התגמולים החודשיים ממספר חברות ביטוח לא יעלה על 75% מהשכר האמיתי של המבוטח טרם קרות מקרה הביטוח. לכן, רכישת פוליסה אחת מקיפה ואיכותית עדיפה על פיזור הכיסוי בין מספר חברות שונות.
