מהי תביעת סיעוד?

הפיכה מאדם תפקודי לאדם סיעודי היא אירוע קשה ומצער. לאירוע זה יש השלכות לא רק על האדם ההופך סיעודי בעצמו, אלא גם על סביבתו ובני משפחתו אשר נאלצים לשנות את מסלול חייהם על מנת להעניק לו טיפול ותמיכה. עבור מקרים אלו קיימים מנגנוני ביטוח סיעודי, והשגת קצבה שתאפשר לעמוד בקשיים שבהפיכה לסיעודי עוברת פעמים רבות דרך תביעות סיעוד.

הגדרת אדם כסיעודי

על מנת שאדם יוגדר כסיעודי, בין אם על ידי גורם פרטי בו הוא מבוטח ובין אם על ידי גורם מוסדי דוגמת הביטוח הלאומי, נערך בעניינו מבחן יכולת תפקודית. תוצאות המבחן יהיו נקודת המוצא לקביעת מנגנוני פיצוי עבור אותו אדם במסגרת בירור תביעות סיעוד.

נתונים הנבחנים במסגרת מבחני יכולת

מבחני יכולת נועדו לדרג את מידת תפקודו של האדם אשר מבקש להיות מוגדר כסיעודי, והם כוללים את בחינת יכולתו לבצע מטלות בסיס כגון יכולת להתלבש לבד, להכין לעצמו ארוחות, לנוע ולהתנייד ממקום למקום באופן עצמאי, להתקלח ולעשות צרכים ללא סיוע. ככל שיכולתו לבצע את המטלות הללו מוגבלת, הוא עשוי לזכות בהגדרה של חולה סיעודי לצורך קבלת פיצוי וקצבה.

מחלה קוגניטיבית כמקור להכרה בסיעודיות

ישנם מקרים נוספים בהם יוכר אדם כסיעודי, שמקורם בפגיעה בקוגניציה. כך למשל במקרה של מחלת האלצהיימר או מחלת הדמנציה. חולים אלו עשויים אמנם לבצע מטלות בסיס מסוימות אולם הם זקוקים לליווי צמוד בשל הפגיעה באוריינטציה הסביבתית הנגרמת כתוצאה ממחלות אלו, והסיכון הנובע לכך לביטחונם וחייהם.

צרכי אדם סיעודי

הצרכים של אדם סיעודי הם רבים ומגוונים ונגזרים ממידת תפקודו. אדם אשר מצוי ברמת תפקוד נמוכה, זקוק למטפלת צמודה, גורם שידאג לביצוע קניות עבורו, ידאג לנהל את ענייניו הפיננסיים ולשם עבורו את החשבונות השונים. כמו כן, הוא זקוק לליווי לטיפולים רפואיים, רכישת תרופות ובמקרים מסוימים גם רכישת ציוד רפואי הכרחי.

מדובר בהוצאות כבדות משקל אשר עשויות להיות כנטל על האדם הסיעודי וסביבתו למשך שנים ארוכות. היותו של אדם סיעודי אינה שמורה רק לשנות הזקנה ואדם עשוי להפוך לסיעודי גם כתוצאה מתאונת דרכים או מום מולד שעשוי להופיע בגיל צעיר מאוד.

מקורות מימון לצרכים סיעודיים

על מנת לממן את מכלול ההוצאות הנובעות מהפיכתו של אדם לסיעודי, יכול אותו אדם וקרוביו אשר מטפלים בו להיסמך על ביטוח בריאות פרטי הכולל מקרה של אירוע שהפך את הגורם המבוטח לסיעודי, ולצידו הביטוח הלאומי אשר מספק מענה עבור מי שאין לו ביטוח סיעודי פרטי.

תביעת קצבת שירותים מיוחדים מהביטוח הלאומי

ככל שאדם אינו מבוטח בביטוח סיעודי פרטי, הוא עשוי להיות זכאי לקצבה מאת הביטוח הלאומי ששמה קצבת שירותים מיוחדים. קצבה זו מיועדת למי שהינו חולה סיעודי ברמה שמצריכה סיוע ותמיכה על ידי גורם אנושי. תביעות סיעוד עבור קצבה זו, אפשרית כאשר מדובר במי שהוגדר ככזה על פי מבחני היכולת, אולם אינו מצוי דרך קבע במוסד שיקומי או בית אבות סיעודי.

בנוסף, על המבקש להיות מי שכבר הוכר כזכאי לקבלת קצבת נכות כללית. עם זאת, מי שאינו זכאי לקצבת נכות כללית ונקבעה לו נכות רפואית בגובה 75% לפחות על ידי הוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי, יכול גם הוא לקבל את קצבת השירותים המיוחדים.

תביעות סיעוד מול ביטוח לאומי לקבלת קצבת שירותים מיוחדים

מבחינה פרוצדוראלית, על מנת לקבל את הקצבה הקבועה אותה מציע הביטוח הלאומי, על המבקש להגיש תביעה על פי טופס ייעודי המתפרסם על ידי המוסד לביטוח הלאומי. (להורדת הטופס – לחצו כאן >>>)

ככל שהגשת התביעה נעשית בצורה תקינה, המבקש צפוי להיות מוזמן להופיע בפני וועדה רפואית כאשר באפשרותו להציג בפניה מסמכים רפואיים המצביעים על נזקקותו. במסגרת הדיון בפני הוועדה, תבחן הוועדה את מידת נזקקותו של המבקש בסיוע אנושי חיצוני כאשר בחינה זו תצריך במקרים מסוימים בדיקה רפואית של המבקש על ידי הוועדה עצמה. בנוסף, תיתכן בחינה משלימה על ידי גורם של המוסד לביטוח לאומי שיגיע לבחון את מידת נזקקותו של המבקש בביתו ובסביבתו.

היקף קצבת השירותים המיוחדים

קביעת הוועדה הרפואית בדבר מידת נזקקותו של המבקש היא בעלת השפעה על הדרגה בה ימוקם המבקש בסולם דרגות הקצבאות הניתנות עבור שירותים מיוחדים. קצבה זו נעה בין סכום של 1,527 ₪ בחודש לסכום של 7,168 ₪ בחודש בהתאם למידת הצורך של המבקש בהשגחה ומידת תלותו בביצוע מטלות היום הגורם אנושי אחר.

תביעות סיעוד – הצד הפרטי

לצד קצבת שירותים מיוחדים, ניתן לתבוע מהביטוח הלאומי גם גמלת סיעוד וקצבת נכות, והמערכת הסוציאלית מספקת מענה מסוים לכל קושי ממנו סובל כל אזרח בישראל. עם זאת, רבים מבקשים להימנע מלהיסמך על הביטוח הלאומי במקרה של הפיכה לסיעודי ורוכשים פוליסת ביטוח סיעודי בשעה שהם מתפקדים כראוי, על מנת ליצור לעצמם כר ביטחון במקרה של הפיכה לסיעודי.

רכישת פוליסת ביטוח סיעודית פרטית יכולה להיות מול חברות הביטוח השונות אשר מציעות פוליסות ביטוח במגוון תחומים, ויכולות להיות במסגרת הרחבת ביטוח הבריאות הפרטי בקופת החולים בה חבר אותו אדם החפץ בביטוח סיעודי.

מה מספקת פוליסת הביטוח במקרה של תביעות סיעוד

הכיסוי אותו מציעות רוב חברות הביטוח במסגרת פוליסת הביטוח הסיעודי, הוא של קצבה קבועה מדי חודש בסכום קבוע וזאת בהתאם לנקוב בפוליסה. בדרך כלל, תדרוש חברת הביטוח, כתנאי לקבלת הקצבה הנובעת מן הפוליסה, כי המבוטח יוכיח חוסר מסוגלות תפקודית בהתאם למבחני היכולת שתוארו לעיל.

קושי בקבלת הקצבה מחברת הביטוח

צד אחד של העסקה בעת רכישת פוליסת ביטוח הוא תשלום קבוע של המבוטח עבור הפוליסה. לרוב קיים פער גדול מאוד בין גובה הכיסוי ועלות הפוליסה. במידה שבה המבוטח אינו הופך לסיעודי, כל שמציעה חברת הביטוח הוא שקט נפשי, וללא הוצאה כספית מצדה.

מנגד, בעת שאדם הופך לסיעודי, הוא מטיל על חברת הביטוח דרישה להוציא סכום העולה פי כמה על הסכום ששולם עבור הפוליסה. מסיבה זו, חברות הביטוח נוטות פעמים רבות להערים קשיים בפני מבוטחיהם בעת שמוגשות אליהם תביעות סיעוד.

הליכי חקירה מצד חברות הביטוח

אחד הכלים בהם עושות חברות הביטוח שימוש בעת בחינה דקדקנית של תביעות סיעוד, הוא הפעלת חוקר פרטי על מנת שיתחקה אחר המבוטח ויבחן את מידת האותנטיות שבבקשתו לקבלת פיצויים.

בנוסף, נוהגת חברת הביטוח לאמת באופן יסודי את השאלון הרפואי אותו ממלא כל מבוטח בעת הצטרפות לפוליסה. זאת על מנת לבחון האם רכישת הפוליסה התבססה על מצג שווא מצד המבוטח בכל הנוגע למצבו הבריאותי, מצב שעשוי לשלול ממנו את כספי הביטוח.

דחיית הבקשה מצד חברת הביטוח

במסגרת בחינת תביעות סיעוד מצד מבוטחים, עשויה חברת הביטוח להשיב כי המבוטח אינו זכאי לתשלום כספים מידי הביטוח. במקרה כזה, באפשרות המבוטח לפנות אליה בשנית באמצעות עו"ד, או להגיש כנגדה תביעת ביטוח בבית המשפט. רצוי לזכור כי לתביעות סיעוד מול חברת הביטוח מנגנון התיישנות מיוחד המוגבל ל- 3 שנים בלבד.

תביעות סיעוד – למצות את המיטב באמצעות עו"ד מנוסה ומקצועי

מיצוי המיטב עבור אדם סיעודי, יכול לשנות את מידת הנזקקות שלו ושל סביבתו במקורות מימון נוספים, באופן אשר משפיע על רווחתם של כל הנוגעים בדבר. משרד עו"ד אמבר גולן – פרטוש הוא הכתובת המקצועית עבור הגשת תביעות סיעוד, בין מול הביטוח הלאומי ובין מול חברות הביטוח.