במדינת ישראל כאשר אדם נפצע בתאונת דרכים, הוא זכאי לקבל פיצוי כספי מכוח חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים (הפלת"ד) משנת 1975. ברוב המקרים, חברת הביטוח שביטחה בביטוח חובה את הרכב שבו הנפגע נסע או הרכב שממנו אדם נפגע כהולך רגל, היא זו שאמורה לשלם לנפגע את הפיצויים. יחד עם זאת, קיימים מצבים שבהם המוסד לביטוח לאומי משלם תגמולים לנפגעים, המקוזזים מסכום הפיצוי הכולל שמגיע להם לפי החוק. במאמר זה נעמיק בקשר המורכב שבין ביטוח לאומי תאונת דרכים וקבלת פיצויים, נסביר מתי משולמים תגמולי ביטוח לאומי בגין תאונת דרכים ומדוע מתבצע הקיזוז האמור.
באילו מצבים ישולמו תגמולי ביטוח לאומי לנפגע בתאונת דרכים?
על מנת שנפגע בתאונת דרכים יהיה זכאי לקבל תגמולים מהמוסד לביטוח לאומי, צריך להתקיים אחד מהתנאים הבאים:
- התאונה הייתה גם תאונת עבודה – כלומר, היא התרחשה במהלך העבודה או בדרך אליה/ממנה.
- כתוצאה מתאונת הדרכים, הנפגע סובל מנכות כללית קבועה.
כאשר מתקיים לפחות אחד מהתנאים הללו, הנפגע יכול להגיש תביעת נכות מעבודה או תביעת נכות כללית (בהתאמה) למוסד לביטוח לאומי. הוועדה הרפואית הרלוונטית לעניין, מטעם המוסד לביטוח לאומי, תקבע את אחוזי הנכות של הנפגע. במידה ואחוזי הנכות מזכים את הנפגע בפיצוי, הוא יקבל אותו כקצבה חודשית או כמענק חד פעמי, בהתאם לרמת הנכות שנקבעה לו ולהכנסה החודשית שלו טרם התאונה (במקרה של קצבת נכות מעבודה) ולאחריה.
אולם חשוב לדעת כי בנוסף לתביעה מול ביטוח לאומי, על הנפגע להגיש תביעה כנגד חברת הביטוח שביטחה את הרכב שבו נסע בקרות התאונה או שממנו נפגע כהולך רגל. במסגרת הטיפול בתביעה זו, ייקבע סכום הפיצוי הכולל שהנפגע זכאי לו – ישירות במשא ומתן מול המבטחת או בהיווצר מחלוקת – בבית המשפט.
כאן נכנס לתמונה עניין הקיזוז – הסכום שנפסק על ידי בית המשפט או נקבע בידי המבטחת צפוי להתקזז מול סכום התגמולים ששולם כבר לנפגע על ידי הביטוח הלאומי.
מה בין ביטוח לאומי תאונת דרכים וקיזוז תגמולי הביטוח לנפגעים?
לאחר שנקבע את סכום הפיצוי הכולל שהנפגע זכאי לו מחברת הביטוח עקב תאונת הדרכים, מתבצע קיזוז של תגמולי הביטוח הלאומי ששולמו לנפגע. הסיבה לכך היא שהמוסד לביטוח לאומי עשוי להגיש בעתיד תביעת שיפוי כנגד חברת הביטוח שאמורה לשלם את הפיצוי, בגין התגמולים ששילם לנפגע. בית המשפט לא מעוניין במצב שבו הנפגע יקבל פיצוי כפול מהמזיק.
לצורך המחשת העניין, הבה נניח שבית המשפט קבע כי סכום הפיצויים הכולל שעל חברת הביטוח לשלם לנפגע עומד על 400,000 ₪. אם המוסד לביטוח לאומי כבר שילם לנפגע 100,000 ₪ בתגמולים, אזי הנפגע יקבל בפועל מחברת הביטוח סכום של 300,000 ₪ בלבד.
מהי "תביעה נבלעת" בביטוח לאומי?
"תביעה נבלעת" מתרחשת כאשר סכום התגמולים ששולמו על ידי ביטוח לאומי גבוה משווי הפיצוי שנקבע בבית המשפט בתביעת ביטוח חובה שהוגשה מכוח חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים. לדוגמה, אם הנפגע קיבל 200,000 ₪ מביטוח לאומי, אך בית המשפט קבע שמגיע לו פיצוי כולל של 150,000 ₪ בלבד. במצב שכזה, התגמולים "בלעו" את סכום הפיצוי כולו, ולכן הנפגע לא אמור לקבל דבר מחברת הביטוח שאחראית על הפיצוי.
אך חשוב לדעת שסעיף 330(ג) לחוק הביטוח הלאומי קובע שאם מדובר בתאונת דרכים שהיא גם תאונת עבודה, והנפגע הודיע בזמן לביטוח הלאומי על כוונתו לתבוע את הפיצוי, הוא יהיה זכאי בכל מקרה ל- 25% מסכום הפיצוי הכולל. כלומר, במצב של תביעה נבלעת כזו, הנפגע בדוגמה שלעיל יקבל 37,500 ₪ (25% מ- 150,000 ₪) מעבר לתגמולים שכבר קיבל. זאת כדי למנוע מצב שבו יישאר ללא כל פיצוי.
לסיכום
בית המשפט מוסמך לקזז את סכומי התגמולים ששולמו לנפגע על ידי המוסד לביטוח לאומי מהפיצויים הכוללים שנפסקו לטובתו. ברוב המקרים, חברת הביטוח של הרכב המעורב בתאונה תשלם בפועל את הפיצויים לנפגע, אך לעתים גם הביטוח הלאומי עשוי לשאת בתשלום.
מטרת הקיזוז היא למנוע כפל פיצוי, כך שהנפגע לא יקבל סכומים עודפים מגורמים שונים על אותו נזק. בד בבד, הקיזוז גם מגן על האינטרסים של המוסד לביטוח לאומי וחברת הביטוח ומונע מהם תשלום כפול.
חשוב לזכור שלא קל לערער על החלטה לקזז תגמולים, לכן נפגע שאינו שבע רצון מסכום הפיצויים לאחר הקיזוז, לרוב יאלץ להשלים עם התוצאה. לכן מומלץ להיעזר בייעוץ משפטי מקצועי מלכתחילה כדי למקסם את רכיבי הפיצוי תוך צמצום הקיזוז ככל הניתן.
לייעוץ אישי והערכתם היקף זכאותכם לפיצויים בעקבות תאונת דרכים, צרו קשר עם משרד עו"ד אימבר גולן פרטוש כעת ונסייע לכם בחפץ לב.
בית המשפט מחשב תחילה את הפיצוי הכולל שהנפגע זכאי לו, על סמך פרמטרים כמו חומרת הפציעה, גיל, עיסוק והשתכרות. לאחר מכן, מתבצע קיזוז של תגמולי ביטוח לאומי שהנפגע קיבל בגין אותה פציעה. אם למשל נקבע פיצוי כולל בסך חצי מיליון ₪, והנפגע כבר קיבל 100,000 ₪ מביטוח לאומי, אזי הוא יקבל בפועל 400,000 ₪ כפיצוי מחברת הביטוח.
ישנם מקרים של "תביעה נבלעת", שבהם שווי התגמולים גבוה משווי הפיצוי שנקבע בבית המשפט. במצב כזה, הנפגע עשוי להישאר בידיים ריקות ללא תוספת פיצוי, כי התגמולים כבר "בלעו" את מלוא סכום הפיצוי. אולם, סעיף 330(ג) לחוק המוסד לביטוח לאומי קובע שבמקרה שמדובר בתאונה שהוכרה גם כתאונת עבודה, והניזוק הודיע מראש לביטוח הלאומי על כוונתו לתבוע את המזיק, הוא יהיה זכאי בכל מקרה ל-25% מהסכום הכולל שנפסק לו, וזאת גם אם התגמולים שקיבל עולים על סכום זה. במילים אחרות, הסעיף מספק רשת ביטחון מסוימת לנפגע, ומבטיח שהוא לא יצא וידיו על ראשו גם אם נקלע למצב של "תביעה נבלעת". הוא יזכה לפחות לרבע מהפיצוי שנפסק לטובתו, מבלי שהדבר יושפע מהקיזוז.
כדי למצות את הזכויות שלכם במקרה של פציעה בתאונת דרכים שאירעה במסגרת עבודתכם, הקפידו להגיש תביעה לביטוח לאומי בזמן (עד שנה מיום האירוע), צרפו את כל המסמכים הדרושים, ועדכנו את הביטוח הלאומי אם התחלתם בהליך תביעה מקביל כנגד גורם שלישי. כמו כן, תבעו את כל רכיבי הנזק האפשריים, להקטנת המשקל היחסי של תגמולי הביטוח הלאומי.
אם אתם לא שבעי רצון מקביעות המוסד לביטוח לאומי או בית המשפט שטיפל בתביעת ביטוח החובה שלכם, שקלו להגיש ערעור בהתאם לנסיבות. היוועצו עם עורך דין מומחה בביטוח לאומי כדי לדעת מהן הדרכים המיטביות עבורכם להשיג את מלוא הפיצוי המגיע לכם על הפגיעה שחוויתם.
כפי שניתן לראות, קיזוז תשלומי ביטוח לאומי מתגמולי ביטוח החובה לאחר תאונת דרכים, הוא נושא מורכב המשלב בין תביעות וערכאות משפטיות שונות. כדי להבטיח שתהליך התביעה יתנהל באופן חלק ותקבלו את מלוא הזכויות המגיעות לכם, מומלץ להיוועץ עם עו"ד מנוסה בתחום. משרד עו"ד אימבר גולן פרטוש מתמחה בתביעות ביטוח לאומי ויעמוד לרשותכם בכל שלבי ההליך המשפטי. אל תוותרו על הפיצוי המגיע לכם מתוך חוסר הבנה של המערכת המסועפת. פנו כבר היום לייעוץ ראשוני.
