כאשר עובד נפגע וסובל מאובדן כושר עבודה, בין אם כתוצאה ממחלה פתאומית ובין אם מתאונה, עולה השאלה הכלכלית: מי משלם לי עכשיו? האם אני אמור לנצל את ימי המחלה שצברתי אצל המעסיק? או שאולי אני זכאי לתשלום מהמוסד לביטוח לאומי? התשובה לשאלה תלויה באופן מוחלט בנסיבות הפגיעה. במאמר זה תבינו כיצד לפעול אסטרטגית במצב של אובדן כושר עבודה, כדי שלא תפסידו עילת תביעה.
האם תאונת עבודה "יורדת" מימי המחלה שלכם?
זוהי השאלה המרכזית וחשוב לענות עליה בחדות: ככלל, לא. כאשר עובד נפגע בתאונת עבודה המוכרת על ידי הביטוח הלאומי, הוא אינו זכאי לדמי מחלה מהמעסיק, אלא ל"דמי פגיעה" מהמוסד לביטוח לאומי. אלו שני מסלולי תשלום נפרדים לחלוטין. בעת קבלת דמי פגיעה מביטוח לאומי, המעסיק אינו רשאי לנכות ימים מצבירת ימי המחלה של העובד. הבלבול נוצר במקרים גבוליים וב-12 הימים הראשונים לפגיעה, כפי שנפרט כעת.
מסלול 1: פגיעה שמוכרת בתור תאונת עבודה
מסלול זה רלוונטי אך ורק לפגיעה המוגדרת כ"פגיעה בעבודה". הגדרה זו כוללת תאונה שאירעה תוך כדי ועקב העבודה , וחשוב לזכור, היא כוללת גם תאונת דרכים בדרך לעבודה או בחזרה ממנה.
"דמי פגיעה" מביטוח לאומי מול "דמי מחלה" מהמעסיק
"דמי מחלה" הם תשלום שהמעסיק משלם לעובד מתוך צבירת ימי המחלה שלו, בהתאם לחוק דמי מחלה. לעומת זאת, "דמי פגיעה" הם תשלום ייעודי מביטוח לאומי, שנועד לפצות עובד על אובדן הכנסה בתקופה שלאחר תאונת עבודה.
אם הפגיעה מוכרת כתאונת עבודה, המסלול הנכון הוא תביעת דמי פגיעה מביטוח לאומי, ולא בקשת ימי מחלה מהמעסיק.
התשלום ב-90 הימים הראשונים לאחר הפגיעה
עובד שהוכר כנפגע עבודה זכאי לדמי פגיעה עבור התקופה בה אינו מסוגל לעבוד, לתקופה מקסימלית של 13 שבועות (91 ימים). התשלום עבור יום הפגיעה עצמו משולם על ידי המעסיק כשכר רגיל. החל מהיום שלמחרת הפגיעה, ביטוח לאומי משלם את דמי הפגיעה, המחושבים לפי 75% מהכנסתו הממוצעת של העובד בשלושת החודשים שקדמו לפגיעה. לחישוב זה נכנסות גם הכנסות נוספות כמו שעות נוספות, פרמיות ומענקים.
מה קורה ב-12 הימים הראשונים? (האם המעסיק משלם, וכיצד ימי המחלה נכנסים לתמונה)
אופן התשלום עבור 12 הימים הראשונים תלוי במשך ההיעדרות הכולל:
- אם ההיעדרות נמשכה 12 יום או יותר: העובד זכאי לדמי פגיעה מביטוח לאומי החל מהיום שלמחרת יום הפגיעה. במקרה זה, ביטוח לאומי משלם לעובד את מלוא התקופה (עד 90 יום), ואז גובה חזרה מהמעסיק את התשלום עבור 12 הימים הראשונים.
- אם ההיעדרות נמשכה פחות מ-12 יום: ביטוח לאומי ישלם דמי פגיעה רק החל מהיום השלישי שלאחר יום הפגיעה. במצב זה, שני ימי ההיעדרות הראשונים (שאינם יום הפגיעה עצמו) ייחשבו כימי מחלה, ועבורם המעסיק ישלם דמי מחלה רגילים על חשבון הצבירה של העובד.
מסלול 2: פגיעה או מחלה שאינן תאונת עבודה (נכות כללית)
כאשר אובדן כושר העבודה נובע ממחלה (כמו סרטן, התקף לב שלא קשור לאירוע חריג בעבודה, מחלה כרונית) או מתאונה שאינה קשורה לעבודה (למשל, נפילה בבית בסוף שבוע), המסלול הוא נכות כללית.
במקרה של מחלה או פגיעה שאינה תאונת עבודה, הכתובת הראשונה היא אכן המעסיק. העובד יוציא אישורי מחלה מהרופא המטפל וינצל את ימי המחלה הצבורים לזכותו על פי חוק. המעסיק ישלם לו "דמי מחלה" (ביום הראשון לא מקבלים תשלום, בימים 2-3 מקבלים 50%, ומהיום הרביעי 100%, אלא אם קיים הסכם מיטיב אחר).
הבעיה מתחילה כאשר ימי המחלה הצבורים מסתיימים, אך העובד עדיין אינו כשיר לחזור לעבודה. במצב זה, המעסיק אינו חייב להמשיך לשלם שכר, והעובד נותר ללא מקור הכנסה. זהו השלב הקריטי בו יש להגיש תביעה לקצבת נכות כללית מהמוסד לביטוח לאומי. תביעה זו בוחנת את הפגיעה בכושר ההשתכרות, ללא קשר לשאלה אם הפגיעה אירעה בעבודה.
תפקיד פוליסת אובדן כושר עבודה הפרטית שלכם במקרה זה
במקביל לשני המסלולים מול ביטוח לאומי (תאונת עבודה או נכות כללית), חשוב לבדוק את הפוליסות הפרטיות שלכם. רוב העובדים מבוטחים בביטוח אובדן כושר עבודה דרך קרן הפנסיה, ביטוח המנהלים או בפוליסה פרטית. ניתן להגיש תביעה גם לגורמים אלו. בתביעה מול קרן פנסיה, התשלום שתקבלו יקוזז לרוב מול התשלום מביטוח לאומי. לעומת זאת, פוליסות ביטוח פרטיות לרוב אינן מקוזזות מול ביטוח לאומי, ויכולות לספק פיצוי נוסף ומשמעותי.
מה קורה אחרי 90 יום בתאונת עבודה? (המעבר לגמלת נכות)
כאמור, דמי הפגיעה משולמים עבור 90 יום לכל היותר. אם הפגיעה נמשכת והעובד עדיין אינו כשיר לחזור לעבודה, עליו להגיש תביעה חדשה לגמלת נכות מעבודה. לשם כך הוא יוזמן לוועדה רפואית שתקבע את אחוזי הנכות שלו. אם ייקבעו 9% עד 19.99% נכות צמיתה, הוא יקבל מענק חד פעמי. אם ייקבעו 20% נכות ומעלה, הוא יקבל קצבה חודשית.
האם המעסיק חייב להמשיך להפריש לפנסיה בזמן היעדרות?
התשובה תלויה בסיבת ההיעדרות. אם מדובר בהיעדרות עקב מחלה רגילה (מסלול 2) והעובד מקבל דמי מחלה, המעסיק חייב להמשיך להפריש לפנסיה כרגיל. אם מדובר בתאונת עבודה (מסלול 1) והעובד מקבל דמי פגיעה מביטוח לאומי, החוק אינו מחייב את המעסיק להמשיך בהפרשות הפנסיוניות. חובה כזו עשויה לחול רק אם היא קבועה בהסכם עבודה אישי או קיבוצי. זוהי נקודה קריטית, שכן הפסקת ההפרשות פוגעת בחיסכון הפנסיוני, ולכן חשוב לבדוק אם בקרן הפנסיה שלכם קיים סעיף "שחרור מפרמיות" למקרה של תאונת עבודה.
האם מותר לפטר עובד שמקבל דמי פגיעה או נמצא בימי מחלה?
כאשר עובד נמצא בחופשת מחלה רגילה ומנצל ימי מחלה צבורים, חוק דמי מחלה אוסר על המעסיק לפטר אותו. לעומת זאת, כאשר עובד מקבל דמי פגיעה עקב תאונת עבודה, החוק אינו אוסר במפורש על פיטוריו. עם זאת, בתי הדין לעבודה קבעו כי פיטורי עובד בתקופה זו, בטרם התברר מצבו הרפואי הסופי והאם יוכל לשוב לעבודתו, נחשבים כפיטורים בחוסר תום לב.
