מי שיחפש בספר הליקויים של הביטוח הלאומי סעיף בשם "סרטן שלפוחית השתן" לא ימצא אותו. פריט 21, שכותרתו "גידולים", קובע בשורה אחת שאחוזי הנכות ייקבעו בהתאם לפגימות באברים ובמערכות הגוף – כלומר לפי מה שהמחלה והטיפול בה הותירו אחריהם, ולא לפי האבחנה. התוצאה היא שאותו חולה עשוי לעבור בתוך שנתיים בין 10% ל-70% ובחזרה, כשהאחוז נע יחד עם שלב המחלה. הבנת המסלול הזה מראש היא ההבדל בין ועדה שמתזמנים נכון לבין ועדה שמגיעים אליה בעיתוי הגרוע ביותר.
עיקרי הדברים
- אין פריט לגידול עצמו – פריט 21 מפנה לפגימות באיברים, והדירוג נגזר מהנזק בפועל.
- גידול שטחי – אחוז נמוך – מעקב ציסטוסקופי והזלפות מדורגים דרך פריט 23(2)(א).
- אין 100% אוטומטי בטיפול – להבדיל ממחלות הדם, לגידולים סולידיים אין פריט לתקופת הטיפול.
- כריתה רדיקלית מקפיצה את האחוז – 50% עד 70% לפי אופן הפניית השתן שנבחר.
- אין אונות אינה נספרת בנכות כללית – פריט 24(8) מנופה, גם כשהניתוח גרם לה.
למה אין "סעיף סרטן שלפוחית השתן"
סרטן שלפוחית השתן הוא מהגידולים השכיחים בישראל, ובמרבית המקרים הוא מתגלה כגידול שטחי שאינו חודר לשריר. הטיפול המקובל בשלב זה הוא כריתה דרך השופכה, לעיתים בשילוב הזלפות לשלפוחית של BCG או כימותרפיה מקומית, ואחריו מעקב ציסטוסקופי בתדירות גבוהה. במיעוט מהמקרים הגידול חודר לשריר, ואז נשקלת כריתה רדיקלית של השלפוחית או טיפול משולב של הקרנות וכימותרפיה.
מבחני הנכות אינם מדרגים את האבחנה. פריט 21 בפרק המחלות הפנימיות קובע במפורש שבגידולים ממאירים ושפירים ייקבעו אחוזי הנכות בהתאם לפגימות באברים ובמערכות הגוף השונים.[1] מבחינת הוועדה הרפואית, שאלת המפתח אינה מה כתוב בדוח הפתולוגי אלא מה נשאר: כמה פעמים ביום החולה משתין, האם יש שליטה, האם השלפוחית קיימת, והאם הכליות נפגעו.
התוצאה היא שהאחוז אינו קבוע לאורך המחלה אלא נע יחד עם שלביה. חולה בשלב שטחי עשוי לקבל אחוז נמוך, אותו חולה לאחר כריתה רדיקלית יקבל אחוז גבוה, ומי שסיים טיפול והחלים היטב עשוי לרדת שוב. זהו מבנה שונה לחלוטין ממחלות שיש להן פריט ייעודי עם מדרגות חומרה קבועות, והוא מחייב חשיבה על עיתוי הוועדה ולא רק על תוכנה.
גידול שטחי: הפריט שמדרג תכיפות ושליטה
בשלב השטחי אין כריתה של איבר ואין אובדן תפקוד מבני, ולכן הדירוג נשען על הפריט העוסק בשלפוחית השתן. פריט 23(2)(א) מדרג דלקת כרונית של שלפוחית השתן לפי חומרת התסמינים, והוועדות נוהגות להשתמש בו גם לתיאור מצב הרירית לאחר כריתות חוזרות והזלפות, שכן אין פריט מדויק יותר.[2]
| פריט 23(2) – מצב השלפוחית | אחוזי נכות |
|---|---|
| (א)(I) דלקת קלה ללא הפרעות | 0% |
| (א)(II) תאי מוגלה בשתן עם תכיפות ביום ובלילה | 10% |
| (א)(III) דלקת בינונית עם תכיפות, כאבים ועוויות | 20% |
| (א)(IV) תכיפות פעם לשעה או יותר, שלפוחית מצומקת | 50% |
| (א)(V) אי שליטה המצריכה שימוש מתמיד במכשירים | 70% |
| (ב) כיבים בתת-רירית (HUNNER'S ULCER) | 60% |
| (ד) ניצור השלפוחית | 50% |
הקפיצה בין המדרגות חדה במיוחד: מ-20% ישר ל-50%, בלי מדרגת ביניים. משמעות הדבר היא שהתיאור המדויק של תדירות ההשתנה הוא שקובע את התוצאה. מטופל שמשתין כל שעה, סובל מדחיפות לילית ומאובדן שליטה מזדמן, נמצא בטווח שבו כל הבדל בניסוח מזיז עשרות אחוזים. תיעוד מסודר של יומן השתנה, ולא רק תיאור בעל פה בוועדה, הוא הכלי המעשי להוכיח את התדירות.
מי שעבר טיפולי הזלפה סובל לא אחת מדלקת כימית או חיידקית של הרירית, מכאבים ומהשתנה תכופה במשך שבועות לאחר כל סדרה. אלה מצבים אמיתיים, אך הם נוטים להיות בעלי אופי מחזורי, והוועדה בוחנת את המצב הממוצע ולא את השיא. תיעוד רציף לאורך זמן, ולא צילום מצב בשבוע שאחרי הזלפה, הוא מה שמשכנע.
תקופת הטיפול הפעיל: מה שאין בספר המבחנים
אחת התפיסות המוטעות הרווחות היא שחולה סרטן מקבל אוטומטית 100% נכות בתקופת הכימותרפיה. זו אינה טעות שנולדה מכלום: בפרק מחלות הדם אכן קיימים פריטים כאלה. לימפומה מדרגת ממאירות גבוהה מזכה ב-100% במהלך השנה הראשונה שלאחר האבחנה או בתקופת הטיפול הייעודי, וכך גם מיאלומה נפוצה, ולאחר מכן האחוז יורד בהדרגה ל-50%, 30% ו-10% בהפוגה מלאה.
לגידולים סולידיים, ובכללם סרטן שלפוחית השתן, אין פריט מקביל לתקופת הטיפול. פריט 21 מפנה לפגימות בלבד, ולכן חולה שמקבל כימותרפיה סיסטמית ואינו מתפקד אינו מדורג לפי עצם הטיפול אלא לפי הנזק המוכח באיברים. ההשלכה מעשית: יש למפות את כל תופעות הלוואי שהותירו סימן מתועד – אנמיה, נוירופתיה היקפית, פגיעה בשמיעה, ירידה בתפקוד הכלייתי – ולדרג כל אחת בפריט שלה.
מסלול נפרד לגמרי קיים בקצבת שירותים מיוחדים. המוסד לביטוח לאומי מפעיל הליך של זכאות אוטומטית לאוכלוסיות מיוחדות, שבו חולים אונקולוגיים המקבלים טיפולים כימותרפיים מתוך רשימה ייעודית זכאים לקצבה בשיעור 50% למשך שישה חודשים, על סמך המסמכים הרפואיים ובלי מבחן תלות בוועדה.[3] זהו מסלול קצר ומהיר, ורבים אינם מודעים לקיומו כלל.
💡 טיפ מקצועי
המסלול האוטומטי בשירותים מיוחדים והתביעה לנכות כללית אינם מתחרים זה בזה והם מוגשים בנפרד. מכיוון שהמסלול האוטומטי תחום לשישה חודשים ונשען על מועד הטיפולים, כדאי להגיש אותו סמוך לתחילת הטיפול ולא לאחר שהסתיים. תביעת הנכות הכללית, לעומת זאת, משתלמת יותר כשהמצב התייצב וניתן להצביע על נזק קבוע.
כריתה רדיקלית: שלפוחית נאוגנית מול אורוסטומיה
כאשר הגידול חודר לשריר, הטיפול המקובל הוא כריתה רדיקלית של השלפוחית. אצל גברים הניתוח כולל בדרך כלל גם כריתת ערמונית ושלפוחיות הזרע, ואצל נשים לעיתים כריתה של הרחם והשחלות. לאחר הכריתה נדרשת דרך חלופית להוצאת השתן, ובחירת הדרך היא שמכתיבה את הדירוג.
באורוסטומיה מופנה השתן דרך פתח בדופן הבטן אל שקית חיצונית. בספר המבחנים אין פריט ייעודי למצב הזה, ולכן חלה תקנת ההתאמה: כאשר ליקוי לא פורט במבחנים, נקבעת הדרגה לפי הפגימה הדומה לו ביותר לדעת הוועדה.[4] הפריטים המשמשים בסיס להשוואה הם ניצור השלפוחית המזכה ב-50%, ואי שליטה המצריכה שימוש מתמיד במכשירים המזכה ב-70%. ההבדל בין השניים משמעותי, והוא נקבע לפי איכות ההנמקה הרפואית שמוצגת לוועדה.
בשלפוחית נאוגנית, שבה נבנה מאגר מקטע מעי ומחובר לשופכה, ההשתנה נעשית בדרך טבעית אך התפקוד רחוק מתקין: נפוצים דליפה לילית, צורך בצנתור עצמי מסיבתי והפרעות מטבוליות. הדירוג כאן נשען שוב על פריט 23(2)(א), לפי מידת השליטה בפועל. מטופל שנזקק לצנתור עצמי קבוע נמצא בטווח המדרגה הגבוהה, גם אם אין לו שקית חיצונית, וזו נקודה שנוטים להחמיץ.
גם למקטע המעי שנלקח לבניית המאגר יש מחיר. שלשולים, ספיגה לקויה של מלחים וחומצות מרה והפרעות איזון חומצי-בסיסי הם סיבוכים מוכרים, והם מדורגים בפריטים של מערכת העיכול ומצטרפים בחישוב המשוקלל.
הכליות: הליקוי שמצטרף בשקט
מעורבות כלייתית בסרטן שלפוחית השתן שכיחה יותר ממה שנהוג לחשוב. גידול היושב סמוך לפתח השופכן, או הצטלקות לאחר ניתוח או הקרנות, עלולים לחסום את זרימת השתן ולגרום להרחבה של דרכי השתן. פריט 22(10) מדרג הידרונפרוזיס לפי חומרתה: אקטזיה של אגן הכליה ללא הפרעות 0%, צורה קלה עם התקפים נדירים 10%, צורה בינונית עם התקפים תכופים 30%, ומצב עם זיהום 50%.
כאשר הכליה מפסיקה לתפקד, פריט 22(5) מדרג כליה שאינה פועלת ב-30% כשאין יתר לחץ דם ואין הפרעות בכליה השנייה. כריתת כליה אחת ללא הפרעות בשנייה מדורגת ב-30% לפי פריט 22(4), וכאשר יש הפרעות קלות בכליה הנותרת האחוז מזנק ל-60%. מטופלים שהגיעו לירידה משמעותית בתפקוד הכלייתי, ובמיוחד מי שהתקדם לכיוון אי ספיקת כליות, נכנסים לפריטים נפרדים בעלי שיעורים גבוהים.
הנקודה המעשית היא שבדיקות דם ודימות של דרכי השתן נמצאות כמעט תמיד בתיק, אך הן אינן מוצגות בוועדה כליקוי עצמאי. מי שמגיע עם קריאטינין גבוה ועם ממצא של הרחבה בדרכי השתן, ומציג אותם כפריט בפני עצמו, יוצא עם תמונה שונה לגמרי ממי שמדבר רק על השלפוחית.
הליקויים הנלווים שנשארים מחוץ לדיון
שני תחומים נוטים להיעדר לחלוטין מהדיון בוועדה, אף שהם תוצאה ישירה של הניתוח. הראשון הוא התפקוד המיני. כריתה רדיקלית פוגעת בעצבים האחראים לזקפה, ואין אונות היא תוצאה שכיחה. פריט 24(8) מדרג אין אונות חמורה, שבה אין זקפה כלל, ב-30%.
אלא שכאן קיים הבדל מהותי בין המסלולים. התוספת לתקנות הביטוח הלאומי בעניין נכות כללית מפרטת רשימה של פריטים שאינם נכללים ברשימת הליקויים, ופריט 24(8) על כל תת-סעיפיו נמצא בה.[5] נפגע במסלול נפגעי עבודה יכול לקבל 30% בגין אין אונות, ואילו תובע נכות כללית לא יקבל דבר על אותו ליקוי עצמו. לצד זאת, הפריט קובע שלא יוקנו אחוזים בגינו לאחר גיל 70.
התחום השני הוא הפגיעה הנפשית. אבחנה אונקולוגית, טיפולים ממושכים ושינוי קבוע בדימוי הגוף ובתפקוד היומיומי מלווים לא אחת בדיכאון ובחרדה מתמשכת. הפרעות אלה מדורגות בפרק ההפרעות הנפשיות ומצטרפות בחישוב המשוקלל, אך הוועדה אינה מעלה אותן מיוזמתה. בהיעדר מעקב מתועד אצל פסיכיאטר או פסיכולוג, המרכיב הזה פשוט לא קיים מבחינת התיק.
✅ מה להביא לוועדה
- דוחות פתולוגיה וניתוח, כולל פירוט הכריתה ואופן הפניית השתן
- סיכומי מעקב אורולוגי עם תיאור תדירות ההשתנה והשליטה
- יומן השתנה מתועד לאורך שבועיים לפחות
- תפקודי כליה ודימות המדגים הרחבה או חסימה בדרכי השתן
- פרוטוקול הטיפול האונקולוגי ותיעוד תופעות הלוואי שנותרו
- מעקב נפשי, אם קיים, לרבות טיפול תרופתי
- תיעוד של סיבוכי מקטע המעי בשלפוחית נאוגנית או באורוסטומיה
כיצד האחוזים מצטרפים זה לזה
ריבוי הליקויים בסרטן שלפוחית השתן הופך את שיטת החישוב לקריטית. האחוזים אינם מתחברים אריתמטית: האחוז הגבוה נלקח במלואו, וכל אחוז נוסף מחושב מתוך היתרה שנותרה עד 100%.[6] כך, מטופל לאחר כריתה רדיקלית שקיבל 50% על הפניית השתן, ועוד 30% על כליה שאינה פועלת, מגיע ל-65% ולא ל-80%.
ההיגיון הזה מוביל למסקנה מעשית אחת: ליקוי שמדורג נמוך אינו שווה הרבה כשהוא מצטרף לאחוז גבוה, אך ליקוי בינוני עשוי להיות שווה הרבה מאוד כשהוא מקרב את הסך הכולל אל סף מהותי. הספים החשובים הם 60% ו-40% לנכות כללית, 75% לשירותים מיוחדים במסלול הרגיל, ו-90% משוקלל לפטור ממס הכנסה.
סף הנכות הרפואית בתביעת נכות כללית עומד על 60% בליקוי יחיד, או 40% כשיש מספר ליקויים ואחד מהם לפחות 25%, ולצידו נדרשת קביעה של דרגת אי-כושר להשתכר בשיעור 60%, 65%, 74% או 100%.[7] רבים מתקשים דווקא בשלב השני, כי הם ממשיכים לעבוד בין מחזורי טיפול. הכרת ההבדל בין אחוזי נכות לאי-כושר חיונית כדי לבנות נכון את התביעה ולא להסתמך על האחוז הרפואי בלבד.
תזמון הוועדה, ערר והחמרת מצב
העובדה שהאחוז נע לאורך המחלה הופכת את התזמון לשיקול אמיתי. הופעה בוועדה בעיצומו של טיפול, כשהמצב אינו יציב, מובילה לרוב לקביעת נכות זמנית ולזימון חוזר. הופעה מוקדמת מדי לאחר כריתה רדיקלית, לפני שהתייצב דפוס ההשתנה החדש, עלולה להניב אחוז שאינו משקף את המצב הסופי. מנגד, המתנה ארוכה מדי פוגעת בתקופה שבגינה משולמת הקצבה למפרע.
אם הדרגה שנקבעה אינה משקפת את המצב, ניתן להגיש ערר לוועדה רפואית לעררים, המקיימת דיון עצמאי. כאשר חל שינוי אמיתי – הגידול חזר, התפקוד הכלייתי ירד או נדרשה כריתה רדיקלית לאחר שנים של מעקב – המסלול הנכון הוא תביעה להחמרת מצב ולא ערר.
משרדנו מלווה נפגעים וחולים בוועדות רפואיות מול הביטוח הלאומי, ובתביעות אונקולוגיות חוזרת אותה תבנית: התיק מלא במסמכים, אך הם מוצגים כסיפור מחלה אחד במקום כאוסף ליקויים נפרדים הניתנים לדירוג עצמאי. פיצול נכון של התמונה הרפואית לפריטים, והצגתה בעיתוי הנכון, הם שמייצרים את ההפרש.
שאלות ותשובות
כמה אחוזי נכות נותנים על סרטן שלפוחית השתן?
אין אחוז אחיד. פריט 21 מפנה לפגימות באיברים, ולכן הדירוג נע מ-0% בגידול שטחי ללא תסמינים, דרך 10% עד 20% במצב של תכיפות וכאבים, ועד 50% או 70% לאחר כריתה רדיקלית, בהתאם לאופן הפניית השתן ולמידת השליטה.
האם חולה בטיפול כימותרפי מקבל אוטומטית 100%?
לא בגידולים סולידיים. פריטי 100% בתקופת הטיפול קיימים במחלות הדם, כמו לימפומה ומיאלומה. בסרטן שלפוחית השתן הדירוג נגזר מהנזק באיברים. לצד זאת קיים מסלול אוטומטי בקצבת שירותים מיוחדים, המעניק 50% למשך שישה חודשים למקבלי כימותרפיה מרשימה ייעודית.
מה ההבדל בדירוג בין אורוסטומיה לשלפוחית נאוגנית?
באורוסטומיה אין פריט ייעודי, והדירוג נעשה בהתאמה לפריט הדומה – ניצור השלפוחית ב-50% או אי שליטה המצריכה מכשירים ב-70%. בשלפוחית נאוגנית ההשתנה טבעית, והדירוג נקבע לפי השליטה בפועל, כשצורך בצנתור עצמי קבוע מקרב למדרגה הגבוהה.
האם מקבלים אחוזים על אין אונות לאחר הניתוח?
תלוי במסלול. במסלול נפגעי עבודה, אין אונות חמורה מדורגת ב-30%. בנכות כללית פריט 24(8) מנופה מרשימת הליקויים ואינו מזכה כלל, ובנוסף לא ניתנים אחוזים בגינו לאחר גיל 70.
מקורות שצוטטו במאמר (7)
- [1] תקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), פריט 21 – גידולים – נבו
- [2] ספר הליקויים המלא, פריט 23 – שלפוחית השתן ודרכי השתן – המוסד לביטוח לאומי
- [3] זכאות אוטומטית לקצבת שירותים מיוחדים לאוכלוסיות מיוחדות – המוסד לביטוח לאומי
- [4] תקנות קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה, תקנה 14 – התאמה – המוסד לביטוח לאומי
- [5] תקנות הביטוח הלאומי (ביטוח נכות), התוספת – ליקויים שאינם נכללים ברשימה – נבו
- [6] מחשבון נכות רפואית משוקללת – המוסד לביטוח לאומי
- [7] תנאי הזכאות לקצבת נכות כללית – המוסד לביטוח לאומי
מילון מושגים
גידול המוגבל לרירית השלפוחית ואינו חודר לשכבת השריר, ומטופל בכריתה דרך השופכה ובהזלפות.
החדרת תרכיב לשלפוחית לעידוד תגובה חיסונית נגד הגידול, הגורמת לא אחת לדלקת ולתכיפות זמנית.
הסרה מלאה של שלפוחית השתן, לרוב יחד עם איברים סמוכים, המחייבת דרך חלופית להוצאת השתן.
מאגר שתן הנבנה ממקטע מעי ומחובר לשופכה, המאפשר השתנה בדרך טבעית עם שליטה חלקית.
הרחבה של אגן הכליה עקב חסימה בזרימת השתן, המדורגת בפריט נפרד לפי חומרתה.
הוראה המאפשרת לוועדה לדרג ליקוי שאינו מופיע במבחנים לפי הפגימה הדומה לו ביותר.
החרגה של פריטים מסוימים מרשימת הליקויים לעניין נכות כללית, כך שאינם מזכים באחוזים במסלול זה.
המאמר עודכן לאחרונה: ספטמבר 2026 ומשקף את המצב המשפטי הנוכחי. מדרגות האחוזים כפופות לספר המבחנים בתוקף. המידע המובא אינו ייעוץ משפטי.
הוועדה דירגה רק את השלפוחית?
משרד עו"ד אימבר גולן פרטוש מלווה חולים אונקולוגיים מול הביטוח הלאומי – מפיצול נכון של הליקויים ועד תזמון הוועדה והערר. ייעוץ ראשוני ללא עלות.
