עד לא מזמן, הטיפול הסיעודי נסב בעיקר סביב סיוע לאדם בהתמודדות עם קשיים פיזיים בביצוע משימות יומיומיות. עם זאת, בעשורים האחרונים, גברה המודעות להשפעה של מוגבלויות הקשורות לתשישות הנפש – קרי הידרדרות במצבו הקוגניטיבי של הפרט, כגון אלצהיימר או דמנציה, כסיבות תקפות להגשת תביעות סיעוד. במאמר זה נסביר על הגשת תביעות סיעוד מבוססות תשישות נפשית: דרישות זכאות ותיעוד, שחשוב שבני משפחותיהם של תשושי נפש בישראל יכירו.
באילו תנאים ניתן להגיש תביעה סיעודית על רקע תשישות נפשית?
הביטוי "תשישות נפשית", מציין מצב שבו אנשים נתקלים בקשיים בביצוע מטלות בסיסיות ויומיומיות למרות היעדר מגבלות פיזיות מהותיות. פעולות אלו עלולות לעיתים לסכן לא רק את האדם המתקשה בביצוען אלא גם את הסובבים אותו. לדוגמה, אדם עשוי להיות בעל יכולת פיזית ללכת ברחוב, אך הוא עלול להיות מבולבל ומועד לתאונות. תרחיש נוסף כרוך באדם שמבחינה פיסית, יכול להדליק את הכיריים לצורך בישול אך עלול לשכוח לכבות את הגז, ובכך ליצור סכנת שריפה עבור עצמו ולאחרים.
אלו רק כמה דוגמאות לאתגרים שמשפחות מתמודדות איתם כשהן מטפלות ביקיריהם החווים תשישות נפשית. בני משפחה נוטלים על עצמם לעתים קרובות את האחריות להבטיח את שלומו של בן משפחתם שנפגע תפקודו המנטלי, מה שמצריך השגחה מתמדת לאורך כל היום. תפקיד סיעודי זה דורש השקעה ניכרת של זמן ומשאבים, הן נפשית והן כלכלית, מכל הצדדים המעורבים.
מצב מורכב זה גורם לבני המשפחה להתמודד עם שאלות קשות לגבי הדרך הנכונה להגיע לאיזון בין הצורך לתמוך בקרוב תשוש הנפש, לבין שמירה על שגרת היומיום שלהם.
זה המקום שבו תביעות סיעוד מבוססות תשישות נפשית יכולות להציע סיוע רב ערך – הן במונחים של תמיכה כלכלית והן בהיבטים של סיוע לוגיסטי לפרט שחווה תשישות נפשית ולבני המשפחה המעניקים לו טיפול ותמיכה בחיי היומיום שלהם.
אילו זכויות ניתן לקבל באמצעות הגשת תביעת סיעוד על רקע תשישות הנפש?
ניתן לממש מספר סוגים של זכויות בעת הגשת תביעת סיעוד על רקע תשישות נפשית:
פטור ממס
מבוטח המוכר כתשוש נפש בביטוח לאומי, עשוי לקבל ממס הכנסה פטור ממס.
קוד לסיוע בכיסוי הוצאות דיור במוסדות סיעודיים
ניתן לקבל קוד סיוע ממשרד הבריאות שעוזר בכיסוי הוצאות הדיור לתשושי נפש המאושפזים במוסדות סיעודיים.
תמיכה כספית מביטוח לאומי
ניתן לקבל סיוע כספי או סבסוד לשירותי סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי.
אישורי עבודה להעסקת עובדים זרים
בני משפחתם של מבוטחים תשושי נפש יכולים לקבל היתר להעסקת מטפל זר עבור קרוב משפחתם הסיעודי, ובמקרים חמורים הם אף עשויים להיות זכאים לשני מטפלים זרים.
תגמולי ביטוח מפוליסות סיעוד פרטיות
פוליסות ביטוח רבות כוללות כיום כיסוי למצבים סיעודיים, לרבות תשישות נפשית. פוליסות אלו עשויות להעניק קצבאות חודשיות בסכומים משתנים, בהתאם לתנאי הפוליסה, כאשר ניתן להוכיח למבטחת את תשישות הנפש של המבוטח.
תגמולי ביטוח מפוליסות סיעוד בקופות חולים
רוב הציבור בישראל מבוטח באמצעות פוליסות סיעוד הניתנות על ידי קופות החולים, המאפשרות את קבלתה של גמלת סיעוד במקרים של תשישות הנפש.
איך מוכיחים כי המבוטח עונה להגדרה של תשוש נפש?
כדי להוכיח את זכאותו של מבוטח לתגמולי ביטוח סיעודי על רקע תשישות נפשית, במסגרת פוליסת סיעוד, רופא מומחה כמו נוירולוג, רופא גריאטר, פסיכיאטר או פסיכוגריאטר, יידרש לספק חוות דעת מקצועית שתומכת בטענה להידרדרות קוגניטיבית של המבוטח הנובעת ממצבים כגון אלצהיימר או דמנציה שמקורה בהפרעה אחרת. על חוות הדעת הרפואית להוכיח שהידרדרות זו מתבטאת בליקויים בהבנה ושיקול דעתו של המבוטח, אובדן או פגיעה בזיכרון לטווח קצר או ארוך, חוסר התמצאות בזמן ובמקום, וצורך בהשגחה מתמשכת במשך חלק ניכר מהיום.
הקשיים בהוכחת תשישות נפשית במסגרת תביעה סיעודית על רקע תשישות הנפש
הוכחת מצב של תשישות נפשית יכולה להיות תהליך מאתגר, שכן חברות הביטוח נוקטות לא אחת בשיטות יצירתיות, לדחיית תביעות סיעוד מבוססות תשישות נפשית, שלא בצדק. המבטחות מפעילות לעתים קרובות ברופאים מומחים מטעמן, כדי להציג חוות דעת לפיה המצב הקוגניטיבי של המבוטח אינו ראוי להכרה כתשישות נפשית, מסיבות שונות.
כך קורה שמשפחותיהם של מבוטחים מסוימים, מקבלות לא אחת דחייה לתביעת הסיעוד שהגישו בשם יקיריהם, בטענה לכם שמצבו הקוגניטיבי של המבוטח אינו חמור מספיק כדי להצדיק פיקוח מתמיד, ומשום כך אין הצדקה לתשלום תגמולי הסיעוד המבוקשים.
במקרים אחרים, המבטחת מנסה לייחס את המצב הסיעודי של המבוטח, לגורם רפואי אחר מלבד דמנציה, שלטענת חברות הביטוח אינו נופל תחת התחום של תשישות נפשית, המזכה בכספי הביטוח.
מדוע יש חשיבות לסיוע מעורך דין כאשר עומדים בפני דחיית תביעה סיעודית מבוססת תשישות נפשית?
כאמור, הצלחה בתביעת סיעוד המוגשת בשל תשישות נפשית, היא רחוקה מלהיות פשוטה, שכן דחיות מטעם חברות הביטוח הן שכיחות, גם במצבים הנראים כמצב סיעודי מובהק. הבשורה המעודדת היא שעורך דין תביעות סיעוד, יכול להעניק למשפחת המבוטח הסיעודי, ייעוץ משפטי המותאם לנסיבותיו הייחודיות של המבוטח ולהוראות פוליסת הביטוח שלו.
המיומנויות המשפטיות של עו"ד סיעוד מאפשרות לו להעריך את מצבו של המבוטח ולבנות אסטרטגיה משפטית שתאלץ את חברת הביטוח לספק לתשוש הנפש את הפיצוי המגיע לו ולמשפחתו כחוק.
לסיכום
לאורך שנות פעילותו, משרד עו"ד אימבר גולן פרטוש טיפל בהצלחה במספר רב של תיקים הנוגעים לתביעות סיעוד מבוססות תשישות נפשית. הניסיון הרב שלנו במקרים אלו מאפשר לנו להציע שירותי ייצוג משפטי המועילים במיוחד לתשושי נפש סיעודיים ובני משפחתם, ומספקים סיוע מהיר בקבלת הפיצויים המגיעים להם מחברות הביטוח.
אל תהססו לפנות למשרדנו לקבלת תמיכה משפטית וליווי במיצוי מלוא הזכויות המגיעות לכם מגופי הביטוח השונים, במסגרת הזמן הרלוונטית. למידע נוסף, צלצלו אלינו כעת: 03-930-3334.
מתי יש לשקול הגשת תביעת סיעוד עקב תשישות נפשית?
תביעה סיעודית צריכה להיות מוגשת כאשר מתגלים סימנים ברורים של תשישות נפשית, אך לפני שהמצב מתדרדר לשלב מתקדם. חשוב לזכור שתהליך אישור התביעה אינו מהיר, מה שהופך את ההגשה בזמן לחיונית ביותר.
אילו קשיים קשורים לתשישות נפשית?
תשישות נפשית יכולה להוביל למגוון של קשיים עבור תשוש הנפש וקרוביו. בשלבים הראשוניים שלה, היא עלולה לגרום לחוסר תפקוד קל, אך הפרט עדיין יכול לרוב, לקיים שגרה יומית טיפוסית יחסית. עם זאת, ככל שהמצב מתדרדר, האדם הופך להיות יותר ויותר תלוי בסביבתו ובסופו של דבר מגיע למצב של תלות מוחלטת באחרים.
מי זכאי להגיש תביעות סיעוד שמקורן בתשישות נפשית?
בדרך כלל, בני משפחתו של המטופל הם שיוזמים תביעות מסוג זה, שכן הם נושאים באחריות העיקרית לטיפול בחולה הסיעודי. במקרים מסוימים, בני משפחה מגישים את התביעה באופן עצמאי, בעוד שבאחרים הם נעזרים בשירותיו של גורם מקצועי, כגון עורך דין תביעות ביטוח, כדי לזרז את התהליך ולהגביר את הסיכוי לקבלת גמלאות הסיעוד.
מדוע חיוני לערב עורך דין בתביעות סיעוד המושתתות על תשישות הנפש?
הגשת תביעת סיעוד היא תהליך מורכב בדרך כלל, ומורכבות זו מתעצמת כאשר עוסקים בתביעת סיעוד המבוססת על תשישות נפשית. עורך דין סיעוד ותיק מסייע להגשת התביעה באופן שיטתי ובנימוקים תקינים, וכל זאת תוך מתן הסברה לתובעים על כל בדיקה הנערכת במסגרת הליך הטיפול בתביעה בחברת הביטוח או בביטוח לאומי. גישה זו משפרת משמעותית את הסבירות לאישור תביעת הסיעוד שהוגשה.
