אובדן כושר עבודה תעסוקתי הוא מצב שבו אדם אינו יכול לעבוד ולהתפרנס כתוצאה ממחלה, או פציעה. במקרה זה, קיימת זכאות לפיצויים מהביטוח הלאומי ומחברת הביטוח הפרטית. במאמר זה, נסביר על הסוגים השונים של אובדן כושר תעסוקתי, הזכאות לקבלת פיצויים בגינם וכיצד להגיש תביעה לפיצויים לגופים הרלוונטיים.
באילו מקרים ניתן לקבל פיצויים בגין אובדן כושר עבודה תעסוקתי?
אובדן כושר עבודה תעסוקתי הוא מצב חמור, שעלול להוביל לפגיעה משמעותית ביכולת של אדם לעבוד ולהתפרנס. במקרים מסוימים, אובדן הכושר הוא מוחלט וקבוע, כלומר האדם אינו מסוגל לעבוד כלל עקב נכותו, גם לא בעבודה אחרת התואמת את הכישורים והניסיון שלו.
זכאות לפיצויים בגין אובדן כושר עבודה תעסוקתי מתרחשת כאשר ניתן להוכיח כי האדם אינו מסוגל לעבוד בהיקף של 75% ומעלה באף עבודה התואמת את הכישורים והניסיון שלו. מצב זה נקרא אי כושר תעסוקתי מוחלט והוא מאומת על ידי מומחה רפואי, אשר קובע את דרגת הפגיעה בכושר העבודה של העובד.
האם ניתן לקבל פיצוי גם בגין אובדן כושר עבודה תעסוקתי חלקי?
אובדן כושר עבודה תעסוקתי חלקי הוא מצב שבו האדם אינו מסוגל לעבוד באותו היקף כמו לפני הפגיעה הרפואית. במקרים אלו, האדם עשוי להיות מסוגל לעבוד בעבודה אחרת או בהיקף עבודה נמוך יותר.
התנאי לזכאות לפיצויים בגין אובדן כושר עבודה תעסוקתי חלקי, הוא שהירידה בכושר העבודה תהיה בשיעור של לפחות 25%. הירידה בכושר העבודה נקבעת על ידי ועדה רפואית מטעם הגוף המבטח, אשר בוחנת את מצבו הרפואי של התובע.
קבלת פיצויים בגין אובדן כושר עבודה תעסוקתי זמני
אובדן כושר עבודה זמני הוא מצב שבו אדם אינו מסוגל לעבוד באופן מלא או חלקי, עקב ליקוי רפואי, אך מצבו הרפואי צפוי להשתפר בעתיד. דרגת אובדן כושר עבודה זמני, נקבעת על ידי רופא מוסמך ופקיד שיקום במוסד לביטוח הלאומי. הדרגה נקבעת בהתאם למידת הפגיעה ביכולת העבודה של האדם.
חשוב לציין שאובדן כושר עבודה זמני אינו מחייב קבלת קצבה. היינו, אם דרגת אובדן כושר העבודה היא בשיעור של פחות מ- 50%, התובע לא יהיה זכאי לקצבה.
כמה זמן תימשך הזכאות לפיצויים בגין אי כושר עבודה תעסוקתי מלא או חלקי?
במקרה של אובדן כושר עבודה תעסוקתי קבוע – בין אם מוחלט ובין אם חלקי, הזכות לפיצויים היא עד לגיל הפרישה מעבודה. זאת בשונה מהזכאות לפיצויים בגין אי כושר עבודה זמני, הנקבעת כאמור לתקופה מוגבלת שלאחריה יש להעריך מחדש את כשירותו של העובד לשוב לעבוד.
ככלל, הזכאות לקבלת קצבת אובדן כושר עבודה זמנית היא עד 24 חודשים. לאחר תקופה זו, יש כאמור לשוב ולבחון את דרגת אובדן כושר העבודה לאור המצב הרפואי של האדם. אם יתברר שהעובד מסוגל לעבוד באופן מלא, הוא יפסיק לקבל את תשלומי אובדן כושר העבודה.
איך מגישים תביעת ביטוח לאומי בגין אובדן כושר תעסוקתי?
אדם שנפגע וחווה מצב של אובדן כושר עבודה תעסוקתי, זכאי בתחילה לתבוע פיצוי הקרוי "דמי פגיעה" מהביטוח הלאומי. דמי פגיעה משולמים למשך תקופה של עד 91 ימים. אם עדיין לא ניתן לשוב לעבודה לאחר 91 הימים הללו, ניתן להגיש תביעת נכות כללית לביטוח הלאומי.
הליך הגשת התביעה
התביעה מוגשת בצירוף כל הניירת הרפואית הרלוונטית, כולל:
- טופס התביעה
- מסמכים המעידים על הפגיעה, כגון סיכומי אשפוז, אישורי ניתוחים או טיפולים רפואיים, אישור רופא על אי כושר עבודה וכו'
- מסמכים המעידים על הכנסות העבר, כגון תלושי שכר, דוחות מס וכו'
לאחר הגשת התביעה, התובע יוזמן לוועדה רפואית בביטוח לאומי, בה רופא מוסמך לתחום הפגיעה יבדוק את מצבו. בהמשך לכך, הוועדה תקבע את דרגת הנכות הרפואית למבוטח שעל פיה פקיד התביעות בביטוח לאומי יגדיר מהי דרגת אי הכושר שלו, אשר תקבע בתורה את שיעור הקצבה שהמבוטח יקבל.
איך מגישים תביעת נכות לקרן הפנסיה או חברת הביטוח?
בקרנות הפנסיה החדשות יש רכיב ביטוחי שנקרא "פנסיית נכות". רכיב זה מעניק פיצוי למבוטח במקרה של אובדן כושר עבודה תעסוקתי, בשיעור של 25% לפחות. אובדן כושר עבודה זה חייב להיות משמעותי, קרי – נכות שלא מאפשרת לנפגע לעבוד בעיסוק הקיים שלו או בכל עיסוק סביר אחר, על סמך ההשכלה, הניסיון והכישורים המקצועיים שבאמתחתו.
הליך הגשת התביעה
התביעה לפנסיית נכות מוגשת לקרן הפנסיה שבה חבר העמית. התביעה צריכה לכלול את המסמכים הבאים:
- טופס התביעה
- מסמכים רפואיים המעידים על אובדן כושר העבודה
- מסמכים המעידים על ההכנסות של העמית לפני הפגיעה
בהמשך להגשת התביעה, הקרן רשאית לזמן את התובע לוועדה רפואית מטעמה, כדי לקבוע את דרגת אובדן כושר העבודה שלו. דרגת אובדן כושר העבודה תקבע על פי שיקול דעתו של רופא מוסמך. לאחר מכן, הקרן תודיע למבוטח על החלטתה בתוך 90 ימים ממועד הגשת התביעה. אם התביעה תתקבל, העמית יתחיל לקבל פנסיית נכות.
אם הנפגע מחזיק ביטוח מנהלים עם כיסוי לאובדן כושר עבודה או פוליסת ביטוח פרטית לאובדן כושר תעסוקתי או עיסוקי, הוא יוכל להגיש תביעה דרך חברת הביטוח שבה הפוליסה נרכשה. לעניין זה, יש חשיבות להבנת תנאי הפוליסה ולוודא אם אתם מכוסים מפני אי כושר עיסוקי, אובדן כושר מקצועי או בכיסוי הבסיסי בלבד. ההבדל בין הכיסויים הנ"ל טמון בסוגיית "העיסוק הסביר". הכוונה היא לשאלה אם תהיו זכאים לתגמולי הביטוח במידה ובאפשרותכם לעבוד במשרות אחרות שאינן העבודה המקורית שלכם, לאחר שאיבדתם את כושר עבודתכם בתפקיד הקבוע שלכם.
לסיכום
כדאי לדעת שגם הביטוח הלאומי וגם חברות הביטוח עשויות לדחות תביעות לאובדן כושר עבודה. דחייה כזו עשויה להיגרם ממגוון סיבות, חלקן מוצדקות וחלקן לא, אולם בכל מקרה – מדובר במכה קשה עבור המבוטח. במקרים אלו, חשוב לפנות לעורך דין המתמחה בתחום, כדי לבחון את סיבת הדחייה ולתכנן את צעדי ההמשך.
משרד עו"ד אימבר גולן פרטוש מתמחה בייצוג מבוטחים בתביעות אובדן כושר עבודה. המשרד בעל ניסיון רב בהתמודדות עם דחיית תביעות בביטוח לאומי ובחברות הביטוח, וישמח לעזור לכם להגן על זכויותיכם.
אם תביעתכם לאובדן כושר עבודה נדחתה, צרו קשר עם משרד עו"ד אימבר גולן פרטוש עוד היום, כדי לקבל ייעוץ משפטי מקצועי.
האם דחיית תביעת אובדן כושר עבודה היא דבר נפוץ בישראל?
למרבה הצער כן, דחיית תביעות לאובדן כושר עבודה היא דבר נפוץ בארצנו הקטנטונת. הסיבות לדחיית תביעות ביטוח אלו הן מגוונות, כגון טענה להסתרת מידע רפואי, אירוע שלא עומד לכאורה בתנאי הפוליסה, או טענת המבטחת ליכולת המבוטח לעסוק בעיסוק "סביר" אחר חרף פגיעתו.
כיצד נקבע סכום הפיצויים במקרים של אי כושר עבודה תעסוקתי?
גובה הפיצויים בגין אובדן כושר תעסוקתי חלקי או מלא, זמני או קבוע – נקבע בהתאם לשכר העבודה של האדם לפני הפגיעה, וכן בהתאם לשיעור הירידה בכושר העבודה.
מה ניתן לעשות אם תביעה לאובדן כושר עבודה נדחתה?
כשתביעה לאובדן כושר עבודה נדחית, מומלץ לפנות לעורך דין אובדן כושר עבודה מנוסה, שיוכל לבחון את סיבת הדחייה ולתכנן את צעדי ההמשך. במקרים מסוימים, ניתן להגיש ערעור על החלטת חברת הביטוח לבית המשפט.
מהי חשיבות הייעוץ המשפטי בתביעות אובדן כושר עבודה?
הייעוץ המשפטי חשוב גם לפני הגשת התביעה וגם במקרה של קשיים שמתעוררים בעקבותיה. עורך דין יכול לעזור בהכנת התביעה בצורה מקצועית, שתגדיל את סיכויי הקבלה שלה. בנוסף, עורך דין יכול לייצג את המבוטח בפני חברת הביטוח או בית המשפט, במקרה של דחייה של התביעה.
