ביטוח תאונות אישיות תלמידים הוא כיסוי ביטוחי חובה החל על כלל תלמידי ישראל הלומדים במוסדות חינוך מוכרים. הפוליסה מעניקה פיצוי כספי במקרה של נכות זמנית או צמיתה ללא צורך בהוכחת אשמה של גורם כלשהו. מימוש מלא של זכויות הקטין דורש בחינה כפולה של מסלול הביטוח האוטומטי אל מול מסלול תביעת הרשלנות הנזיקית.
מהי פוליסת תאונות אישיות תלמידים
פוליסת תאונות אישיות תלמידים היא חוזה ביטוחי שנערך בין הרשות המקומית לבין חברת ביטוח, והיא מקיפה כמעט כל ילד ובני נוער במדינת ישראל מגיל גן ועד סיום כיתה י"ב. דמי הביטוח נגבים מההורים כחלק מתשלומי החובה בתחילת שנת הלימודים. בנוסף, הפוליסה מעניקה כיסוי גם להורה או לבן משפחה של התלמיד במידה והם השתתפו ללא שכר בפעילות רשמית של המוסד החינוכי.
יתרון מרכזי של פוליסה זו הוא הפשטות היחסית בהפעלתה שכן אין צורך להוכיח כי המורה התרשל או כי חצר בית הספר הייתה מסוכנת. במסגרת תביעת נזקי גוף מסוג זה די בהוכחת הנזק הרפואי כדי לקבל את הסכומים הנקובים בפוליסה.
|
💡חשיבות הדיוק בדו"ח התאונה של בית הספר💡 מיד לאחר האירוע המוסד החינוכי מחויב למלא דו"ח תאונה. הורים רבים אינם מודעים לכך שדו"ח זה הופך לראיה מרכזית בתיק. אם הדיווח אינו כולל את תיאור המפגע או את היעדר ההשגחה, חברת הביטוח תשתמש בכך כדי לדחות תביעת רשלנות עתידית. |
הפוליסה מעניקה הגנה מלאה 24 שעות ביממה בכל ימות השנה כולל חופשות חגים סופי שבוע, ואפילו בזמן שהילד נמצא בבית. הכיסוי חל על התלמיד ללא קשר למקום שבו אירעה התאונה או לפעילות שביצע באותו רגע.
המשמעות היא שגם אם הילד נפגע במהלך רכיבה על אופניים אחר הצהריים בגינה הציבורית הוא עדיין מבוטח מכוח פוליסת תאונות תלמידים. במקרים אלו עורך דין יבדוק האם קיימת עילת תביעה נוספת מול ביטוח לאומי במקרה של נכות קשה.
פוליסת תאונות אישיות תלמידים מעניקה רשת ביטחון בסיסית אך יש לה החרגות חשובות, הנוגעות למצבים בהם יש הסדר פרטני אחר. למשל, הפוליסה אינה מכסה פגיעות כתוצאה מפעולות איבה (המכוסות על ידי חוק התגמולים לנפגעי פעולות איבה), תאונות עבודה (המכוסות על ידי ביטוח לאומי) או תאונת דרכים המכוסה לפי חוק הפלת"ד. בנוסף הפוליסה מעניקה פיצוי יומי בשיעור של כ-94 ש"ח ליום בתנאי שהתלמיד היה מרותק לביתו מעל 21 ימים רצופים וזאת החל מהיום השישי להיעדרות. אם התלמיד היה מאושפז, הפיצוי משולם מהיום הראשון לאשפוז.
נכות צמיתה אצל ילדים ושיטת החישוב
נכון לשנת הלימודים הנוכחית סכום הביטוח הבסיסי למקרה של נכות צמיתה מלאה עומד על כ-402,000 ש"ח. במקרה של מוות כתוצאה מתאונה סכום הפיצוי להורי התלמיד עומד על כ-151,000 ש"ח.
במקרים של פגיעות קשות במיוחד הפוליסה כוללת רכיב המכונה מענק חומרה. מדובר בתוספת פיצוי בשיעור של 50% מהסכום הבסיסי הניתנת לנפגעים שנקבעה להם נכות צמיתה בשיעור של 80 אחוזים ומעלה.
יתכן מצב שהפגיעה תביא לנכות. קביעת נכות לקטין היא שלב קריטי המשפיע על גובה הפיצוי לאורך כל חייו.. עורך דין יפעל בשני המישורים: הן להשגת אחוזי נכות רפואית מרביים במסגרת הפוליסה, והן להוכחת פגיעה בכושר ההשתכרות העתידי במסגרת תביעת הנזיקין המקבילה. חשוב לציין כי חברת הביטוח שמבטחת את התלמידים אינה רשאית לנכות מהפיצוי שהיא משלמת לכם סכומים שהתקבלו מהמוסד לביטוח לאומי. אתם זכאים לקבל את מלוא הסכום הנקוב בפוליסה לפי אחוזי הנכות שייקבעו לילד.
ההבדל בין תביעת הפוליסה לתביעת רשלנות
ניהול הליך משפטי בעקבות פגיעה של קטין מתפצל לשני מסלולים מקבילים. המסלול הראשון הוא תביעה מכוח פוליסת התאונות האישיות שבה הפיצוי הוא סכום קבוע מראש.
המסלול השני הוא תביעת נזיקין רגילה נגד גורמים רשלניים כגון הרשות המקומית או משרד החינוך (תלוי מי המזיק, מה נסיבות האירוע הנזיקי וכדומה). במסלול זה אתם נדרשים להוכיח כי הנתבע התרשל וכי הנזק נגרם באשמתו.
בניגוד לתביעות שבהן הפיצוי מנוכה מסך התביעה נגד המזיק , בתאונות תלמידים הכלל שונה. הפיצוי שתקבלו מחברת הביטוח מכוח הפוליסה אינו מופחת מהפיצוי שתקבלו בתביעת הרשלנות.
פגיעות שיניים מורכבות – כיסוי ייחודי
אחת הפגיעות הנפוצות ביותר בקרב תלמידים היא חבלות בשיניים. הפוליסה כוללת כיסוי ייחודי לטיפולי שיניים הכולל החזר הוצאות על טיפולים דחופים ומשקמים.
שימו לב לכלל ביטוחי ייחודי: בניגוד לפגיעות גופניות המזכות בפיצוי כספי, פגיעות שיניים מכוסות לרוב בדרך של מתן טיפולים בפועל באמצעות מרפאות הסדר מטעם חברת הביטוח, ולא כפיצוי כספי לכיס. החזר כספי על טיפול פרטי יינתן רק על טיפולי חירום (עזרה ראשונה), ולכן חובה להתייעץ ולדווח לחברת הביטוח בטרם פנייה לשיקום פרטי כדי לא לאבד את הזכאות (ראו משרד החינוך, פורטל ההורים: השתתפות בהוצאות טיפולי שיניים לתלמידים שנפגעו בתאונה).
גם פגיעה אסתטית או תפקודית קלה בשיניים עשויה לזכות בפיצוי כספי מהיום הראשון. לעיתים הנזק לשיניים מתגלה רק שנים לאחר התאונה ולכן חובה לתעד את הפגיעה הראשונית בתיק הרפואי. תיעוד רפואי מדויק בזמן אמת הוא קריטי למימוש הזכויות הכספיות עבור שיקום הפה בעתיד.
ההתיישנות הייחודית בתאונות תלמידים
לפי חוק התיישנות בפוליסת ביטוח, ההתיישנות על אירוע ביטוחו היא שלוש שנים. לפיכך, בקטינים ההתיישנות על תביעה תהיה בגיל 21 (כלומר, מרגע הנזק ועד הגעת הקטין לגיל 18, ואז מתחילים שלוש שנים מגיל 18). אי ידיעת החוק אינה מהווה הגנה במקרה זה וחברות הביטוח מנצלות זאת כדי להימנע מתשלום.
גורם מקצועי בעל ניסיון יבצע עבורכם בחינה דקדקנית של לוחות הזמנים המעודכנים כדי לוודא שלא איבדתם את זכותכם לפיצוי בשל נסיבות המצב הביטחוני.
