הגשתה של תביעת ביטוח אובדן כושר עבודה היא הליך חשוב שנועד לסייע לעובדים שאיבדו את יכולתם להתפרנס עקב מחלה או תאונה. במאמר זה נסקור את הנושא לעומק, נלמד מהו אובדן כושר עבודה מבחינה ביטוחית, מהם התנאים להגשת תביעה לחברת הביטוח וכיצד ניתן לערער על החלטה לדחות תביעה.
מתי מוגשת תביעת ביטוח אובדן כושר עבודה?
ביטוח אובדן כושר עבודה הוא ביטוח חשוב ביותר עבור כל עובד בישראל. מטרתו העיקרית של ביטוח זה היא להבטיח הכנסה חודשית למבוטח במקרה שבו הוא יאבד את כושר העבודה שלו עקב מחלה, תאונה או פציעה. בעת הצורך, המבוטח יכול להגיש תביעת ביטוח אובדן כושר עבודה לחברת הביטוח ולקבל פיצוי כספי שיחליף את הכנסתו ויאפשר לו להתקיים בכבוד עד לחזרתו לעבודה.
כיצד אובדן כושר עבודה מוגדר בפן הביטוחי?
מבחינה ביטוחית, אדם נחשב כמי שאיבד את כושר עבודתו כאשר חלה ירידה של 75% ומעלה ביכולתו להשתכר מעבודתו. קביעה זו של אובדן כושר עבודה על פי המבחן התפקודי משמשת בסיס משפטי להגשת תביעת ביטוח אובדן כושר עבודה לחברת הביטוח.
צפו בקטע מתוך ראיון ב־102FM שבו עו״ד אימבר גולן פרטוש עושה סדר בנקודות שחשוב להכיר על אובדן כושר עבודה:
כיצד מגישים תביעת אובדן כושר עבודה לחברת הביטוח?
ראשית, חובה להודיע לחברת הביטוח על קרות האירוע הביטוחי בהקדם האפשרי, ולא יאוחר מ-3 שנים ממועד האירוע. יש להגיש לחברה את כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים, כגון אישורי מחלה מרופא, סיכומי אשפוז, בדיקות הדמיה ועוד.
בנוסף, יש למלא ולהגיש טופס תביעה רשמי של החברה הכולל את פרטי האירוע. חברת הביטוח רשאית לדרוש מהמבוטח לעבור בדיקות רפואיות נוספות אצל רופא מטעמה כתנאי לטיפול בתביעה.
מדוע אסור להתעכב עם הגשת תביעת אובדן כושר עבודה?
אין להתמהמה עם הגשת תביעת ביטוח אובדן כושר עבודה לחברת הביטוח. ככל שעובר יותר זמן מקרות האירוע הביטוחי ועד להגשת התביעה, כך פוחתים הסיכויים שהיא תאושר. הסיבה לכך היא שחלון הזמן החוקי להגשת תביעה עומד על 3 שנים בלבד, ולאחר מכן חלה התיישנות. בנוסף, ככל שעובר הזמן קשה יותר להוכיח את הקשר הסיבתי בין האירוע הביטוחי לאובדן כושר העבודה. לכן מומלץ להגיש תביעת ביטוח אובדן כושר עבודה במהירות האפשרית.
מה עושים לאחר הגשת תביעת ביטוח אובדן כושר עבודה?
לאחר שהמבוטח הגיש את כל מסמכי התביעה לחברת הביטוח, עליו להמתין לאישור קבלתם. בתוך 14 ימי עסקים החברה אמורה לשלוח למבוטח מכתב המאשר את קליטת התביעה. במכתב זה היא יכולה לבקש השלמת מסמכים חסרים או לזמן את המבוטח לבדיקה אצל רופא מטעמה. חובה על המבוטח לשתף פעולה עם הליך הבדיקה של התביעה ולספק לחברה את כל המידע שתבקש. לאחר השלמת המסמכים, על החברה להודיע למבוטח בתוך 30 ימים על קבלת התביעה או דחייתה.
איך לנהוג במקרה של דחיית התביעה על ידי חברת הביטוח?
לעיתים קרובות חברות הביטוח מחליטות לדחות תביעת ביטוח אובדן כושר עבודה שהוגשה אליהן, גם אם לכאורה מדובר בתביעה מוצדקת. הדבר יכול לנבוע ממדיניות מחמירה של החברה או משיקולים כלכליים שונים. במצב כזה המבוטח עלול למצוא את עצמו ללא הכנסה וללא יכולת לפרנס את משפחתו. אולם אין להתייאש במקרה של דחיית תביעת אובדן כושר עבודה, אלא לפנות לעזרה משפטית מקצועית. עורך דין המתמחה בתחום יוכל לערער על החלטת חברת הביטוח וללחום על זכויות המבוטח עד לקבלת הפיצוי המגיע לו.
האם ניתן להגיש ערעור על דחיית תביעת ביטוח אובדן כושר עבודה?
בהחלט כן. מבוטח שתביעתו לאובדן כושר עבודה נדחתה על ידי חברת הביטוח רשאי להגיש ערעור על ההחלטה בתוך 90 יום ממועד קבלתה. את הערעור יש להגיש לוועדה רפואית מיוחדת, המורכבת מנציגי חברת הביטוח, נציג המבוטח ויו"ר ניטרלי. במסגרת הערעור ניתן לפרט את כל הטיעונים והנימוקים המצדיקים קבלת התביעה, ולהציג מסמכים ואסמכתאות נוספות לחיזוקה. במקרים המתאימים הוועדה הרפואית יכולה להפוך את החלטת החברה ולהורות לה לשלם למבוטח את תגמולי הביטוח לפי הפוליסה.
לסיכום
תביעת ביטוח אובדן כושר עבודה היא הליך חשוב ומשמעותי עבור כל עובד שנפגעה הכנסתו משמעותית עקב מחלה או תאונה. חשוב להגיש את התביעה במועד לחברת הביטוח, ולוודא שמולאו כל הטפסים וצורפו כל המסמכים הרפואיים הנדרשים. במקרה של דחיית התביעה, מומלץ להגיש ערעור מנומק בסיוע עורך דין מנוסה בתחום. המבוטח אינו צריך להתפשר על תגמולי ביטוח חלקיים או על דחייה שרירותית, אלא עליו לפעול בנחישות עד למיצוי מלוא זכויותיו. אם נקלעתם למצב של אובדן כושר עבודה ואתם שוקלים להגיש תביעה או ערעור, אתם מוזמנים להתייעץ עם משרד עורכי הדין שטובר טולדנו, המתמחה בתחום וישמח לעמוד לרשותכם.
במקרה של אובדן כושר עבודה עקב מחלה או תאונה, יש להגיש תביעה לחברת הביטוח בהקדם האפשרי. חשוב לעשות זאת לא יאוחר מ-3 שנים ממועד האירוע הביטוחי. ככל שמגישים את התביעה מוקדם יותר, גדלים הסיכויים לאישורה. יש לספק לחברה את כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים, כגון אישורי מחלה, סיכומי אשפוז ובדיקות. בנוסף, יש למלא טופס תביעה רשמי. מבוטח שמתמהמה עם הגשת התביעה עלול לגלות שחלפה תקופת ההתיישנות בת 3 השנים, ושהחברה מסרבת לדון בה.
ביטוח אובדן כושר עבודה הוא ביטוח חשוב מאוד לכל אדם עובד. הוא נועד להבטיח הכנסה חודשית במקרה של ירידה ביכולת לעבוד עקב מחלה, תאונה או פציעה. בלעדיו, העובד עלול למצוא את עצמו ללא פרנסה לתקופה ארוכה. לכן גם שכירים וגם עצמאים צריכים לדאוג לעצמם לכיסוי ביטוחי הולם בפוליסת אובדן כושר עבודה. עדיף לרכוש פוליסה כזו דרך המעסיק או באופן פרטי, כדי להיות מוגנים מפני אירועים לא צפויים שעשויים לפגוע בהכנסה. זו השקעה חשובה בביטחון הכלכלי של העובד ומשפחתו.
אם חברת הביטוח דוחה תביעה לאובדן כושר עבודה, אין להתייאש. המבוטח רשאי להגיש ערעור מנומק על ההחלטה בתוך 90 יום. את הערעור מגישים לוועדה רפואית מיוחדת, הפועלת מחוץ למסגרת חברת הביטוח. יש לפרט בערעור את כל הנימוקים המצדיקים את קבלת התביעה, ולצרף אסמכתאות רפואיות נוספות. לעיתים הוועדה הרפואית מקבלת את הערעור ומורה לחברה לשלם למבוטח את תגמולי הביטוח על פי הפוליסה. מומלץ להגיש את הערעור בליווי עורך דין המתמחה בתחום, כדי למקסם את הסיכוי להצלחה.
רוב המקרים שבהם חברת ביטוח מקטינה או דוחה תביעה לאובדן כושר עבודה, מצדיקים הגשת ערעור. למשל, כאשר תביעה נדחית באופן מלא או חלקי, כשנקבע אחוז נכות נמוך מהנתבע, או שסכום הפיצוי שאושר נמוך מהמגיע. גם אם החברה קובעת מועד תחילת אובדן כושר מאוחר מדי או שהיא לא מכירה בגורם שגרם לו (כמו מחלה מסוימת), זה עילה טובה לערעור. לעיתים סיכויי הערעור נראים נמוכים, אך בכל זאת תמיד עדיף לנסות ולא להרים ידיים.
