- שחם 1, פתח תקווה | בסר סיטי, בניין C, קומה 22
- שעות הפעילות: א'-ה' 08:00-20:00 I יום ו' 08:00-14:00
אובדן כושר עבודה מתרחש כאשר פציעה, מחלה או פגיעה נפשית שוללות או מגבילות באופן משמעותי את יכולתכם להתפרנס, ומותירות אתכם מול חוסר ודאות כלכלית ומאבק בירוקרטי. משרד עו"ד אימבר גולן פרטוש מספק שירותי אובדן כושר עבודה, וילווה אתכם במקצועיות למימוש מלא של זכויותיכם מול הביטוח הלאומי, חברות הביטוח וקרנות הפנסיה, עד לקבלת מלוא התגמולים והקצבאות המגיעים לכם על פי דין.
אובדן כושר עבודה מוגדר כמצב שבו, בעקבות ליקוי רפואי או פגיעה נפשית הנובעים ממחלה, פציעה או מום מולד, נשללת או מצטמצמת יכולתו של אדם להמשיך לעסוק במקצועו או להפיק הכנסה מעבודה אחרת ההולמת את כישוריו.
חשוב להבין כי ההגדרה המשפטית אינה מתמקדת רק בעצם קיומה של אבחנה רפואית, אלא בעיקר בהשלכה התפקודית שלה על כושר ההשתכרות הממשי.
המבחן לקיום "אובדן כושר" משתנה בין הגופים המבטחים שונים:
בכל המקרים, ההוכחה המשפטית דורשת בניית תשתית ראייתית המקשרת בין התיק הרפואי למגבלות התפקודיות בפועל.
המוסד לביטוח לאומי מציע שני מסלולים מרכזיים לנפגעים שאיבדו את יכולתם להשתכר, כאשר לכל מסלול תנאי סף ומבחני זכאות שונים בתכלית:
הבחנה נכונה בין המסלולים כבר בתחילת הדרך היא קריטית למיצוי מקסימלי של הזכויות הכספיות מול המוסד לביטוח לאומי.
מכוח צו ההרחבה לחוק פנסיה חובה, מרבית השכירים והעצמאיים בישראל מבוטחים כיום בקרן פנסיה מקיפה הכוללת כיסוי ל"פנסיית נכות".
מדובר בקצבה חודשית המשולמת למי שאיבד לפחות 25% מכושר עבודתו עקב מחלה, פציעה או פגיעה נפשית, ואינו יכול להמשיך לעבוד בעיסוקו או ב"עיסוק סביר אחר" המתאים לניסיונו, השכלתו והכשרתו.
בקרנות הפנסיה ישנה חשיבות מכרעת לנושא תקופת האכשרה: עבור מצב רפואי או נפשי חדש, הכיסוי הביטוחי נכנס לתוקף מהיום הראשון להצטרפות לקרן (אם כי קבלת הקצבה בפועל תחל לרוב לאחר תקופת המתנה של 90 ימים (מקור: קצבת נכות מקרן פנסיה – כל-זכות).
לעומת זאת, אם הנכות נובעת מ"אירוע מוקדם" (ליקוי שהיה קיים טרם ההצטרפות), תהיו זכאים לכיסוי רק לאחר שחלפו 60 חודשים של חברות רציפה בקרן.
תפקידו של עורך דין אובדן כושר עבודה המלווה אתכם, הוא לוודא כי הדיון בוועדות הרפואיות של הקרן מתמקד בהיבטים התעסוקתיים וביכולת התפקוד הממשית שלכם.
בנוסף, מימוש פנסיית הנכות כולל רכיב קריטי של "שחרור מתשלום דמי גמולים". משמעותו היא שקרן הפנסיה עצמה תפריש עבורכם את הכספים (תגמולים ופיצויים) בזמן קבלת הקצבה, ובכך תבטיח שהחיסכון הפנסיוני שלכם לגיל פרישה יישמר במלואו.
החובה החוקית להפריש לפנסיה הפכה את רכיב אובדן כושר העבודה לרשת הביטחון הכלכלית המרכזית עבור מרבית העובדים במשק.
רבים מחזיקים בפוליסות ביטוח פרטיות של אובדן כושר עבודה שנרכשו באופן עצמאי או כחלק מחבילת שכר. הכיסוי הבסיסי מעניק פיצוי חודשי אם עקב מחלה, פציעה או פגיעה נפשית איבד המבוטח את כושר עבודתו בשיעור של 75% לפחות (מקור: ביטוח מפני אובדן כושר עבודה – ויקיפדיה), ואינו יכול לעבוד ב"עיסוק סביר אחר".
עם זאת, קיימות הרחבות יוקרתיות המעניקות הגנה מקיפה יותר.
רוב פוליסות הביטוח לאובדן כושר עבודה, כוללות תקופת המתנה של 90 ימים שבהם הנפגע אינו מקבל פיצוי.
כדי לגשר על פער זה, קיימת הרחבה המכונה "פרנצ'יזה", המאפשרת לקבל תשלום רטרואקטיבי עבור כל תקופת ההמתנה, בתנאי שאי-הכושר נמשך מעבר ל-90 ימים.
התשלום עבור שלושת החודשים הראשונים מבוצע לרוב בשתי פעימות במהלך החודש הרביעי והחמישי לאובדן הכושר.
בנוסף, קיים רכיב השחרור מתשלום פרמיות – רכיב המאפשר לנפגע להפסיק לשלם עבור הפוליסה בזמן קבלת הקצבה.
במסגרת הליווי המוצע במשרדנו למגישי תביעות נכות, עורך דין אובדן כושר עבודה מוודא עבורכם שברגע ההכרה בנכות, תקבלו גם החזר רטרואקטיבי על הפרמיות ששילמתם במהלך תקופת ההמתנה.
זוהי אחת האבחנות הקריטיות ביותר בניהול תביעת אובדן כושר עבודה מול חברת הביטוח, והיא נחלקת לשלושה סוגי כיסויים עיקריים:
חשוב לשים לב: בעוד שבמקצועות "צווארון לבן" הכיסוי העיסוקי הוא לרוב קבוע, במקצועות "צווארון כחול" (עבודה פיזית) הכיסוי העיסוקי מוגבל לעיתים קרובות לשנתיים בלבד (מקור: ביטוח מפני אובדן כושר עבודה: ביטוח ״מקצועי״ או ״עיסוקי״ – ויקיפדיה).
לאחר תקופה זו, חברת הביטוח תעבור לבחון את המבוטח תחת הגדרת "עיסוק סביר", מה שעלול להוביל להפסקת התשלומים.
בפוליסה הבסיסית, מקרה הביטוח מוגדר כאובדן של 75% לפחות מכושר העבודה. מבוטחים המעוניינים בהגנה על פגיעות חלקיות רוכשים נספח "מורחב", המאפשר קבלת פיצוי יחסי כבר החל מ-25% נכות תפקודית.
הרחבה זו חיונית במיוחד עבור בעלי מקצועות חופשיים (כמו רופאים או נהגים) שפגיעה חלקית עלולה לצמצם משמעותית את הכנסתם מבלי להשביתם לחלוטין.
מכיוון שקרנות הפנסיה כוללות רכיב מובנה של אובדן כושר עבודה, חברות הביטוח מציעות מוצר "מטריה".
ביטוח זה נועד לגשר על הפערים שבין הכיסוי המוגבל בתקנון הפנסיה (כמו היעדר הגדרה עיסוקית) לבין הצרכים הממשיים של המבוטח, תוך מניעת תשלום כפול על כיסויים חופפים.
חשוב לדעת כי הפיצוי החודשי בגין אי כושר עבודה מחברת הביטוח או מקרן הפנסיה, מוגבל לרוב לעד 75% משכרו הממוצע של הנפגע בטרם האירוע). הגבלה זו נועדה להבטיח כי הפיצוי לא יהווה "רווח" מהפציעה, אלא רק תחליף לשכר.
עם זאת, במקרים של פוליסות פרטיות מסוימות, קצבת נכות כללית מהביטוח הלאומי לא תקוזז מהפיצוי הפרטי, מה שעשוי להביא את סך ההכנסה שלכם לעבור את רף ה-75%, כל עוד הוא אינו עולה על 100% משכרכם המקורי.
בניגוד לפוליסות פרטיות, בקרנות הפנסיה קיימים מנגנוני קיזוז מובנים וקשיחים מול קצבאות הביטוח הלאומי המוגדרות כ"מחליפות שכר" (בדגש על קצבת נפגעי עבודה).
כדי למנוע מצב שבו קרן הפנסיה מפחיתה מהקצבה שלכם את הסכום שקיבלתם מהביטוח הלאומי, נדרשת לעיתים רכישת "מטריה ביטוחית" (ביטוח משלים) המבטלת קיזוז זה.
אולם במקרה של כפל ביטוח (שתי פוליסות על אותו רכיב), לא תקבלו פיצוי כפול. חברות הביטוח יחלקו ביניהן את הנטל עד לתקרת הנזק המותרת (מקור: חוק חוזה הביטוח, תשמ"א-1981).
ליווי של עורך דין אובדן כושר עבודה יסייע לכם לעשות סדר בתיק הביטוחי כדי למנוע "תרומה" מיותרת לחברות הביטוח בדמות פרמיות כפולות על פיצוי שלא תוכלו לקבל בפועל עקב הפגיעה בכושר עבודתכם.
עבור עצמאיים, הוכחת אובדן כושר עבודה היא משימה מורכבת במיוחד, בין אם מקור הירידה בכושר ההשתכרות הוא פגיעת עבודה ובין אם מדובר במחלה או פגיעה נפשית שהתפתחו ללא קשר ישיר לעיסוק המקצועי.
בחינת "השכר הקובע" לעניין תגמולי אובדן כושר עבודה לעצמאי, משתנה בהתאם למסלול התביעה הנבחר:
עורך דין אובדן כושר עבודה ממשרדנו יוכל לבצע עבורכם בחינה דקדקנית של שומות המס, דוחות רווח והפסד ודיווחי המע"מ, במטרה להוכיח כי אתם "הרוח החיה" מאחורי העסק וכי הפסקת פעולתו עקב מצבכם הרפואי מובילה בהכרח לקריסה תפקודית וכלכלית של העסק.
התמודדות עם מצב רפואי או פגיעה עלולה להיות מורכבת ומבלבלת. אנחנו כאן כדי להעניק לכם ליווי, בהירות וביטחון עד למיצוי מלא של הזכויות המגיעות לכם.
מלאו פרטים ונחזור אליכם לבדיקת זכאות.
אנשים רבים המתמודדים עם פגיעה בכושר עבודתם, משתהים בהגשת התביעה בשל המאבק הרפואי והנפשי הקשה. למרות הקושי המובן, חשוב להכיר את מגבלות הזמן השונות, שכן עיכוב בהגשת תביעתכם עלולה לעלות לכם באובדן סכומים משמעותיים:
פנייה לקרן הפנסיה או חברת הביטוח, הגשת טפסים או ניהול תכתובות מול הגוף המבטח – אינם עוצרים את מרוץ ההתיישנות! רק הגשת תביעה רשמית לערכאות המשפטיות עוצרת את השעון.
עורך דין אובדן כושר עבודה ממשרדנו יסייע לכם לפעול ביעילות מול המבטחת כדי שתוכלו לקבל את מירב הכספים המגיעים לכם.
התמודדות עם אובדן כושר עבודה היא מורכבת כשלעצמה, גם ללא האתגרים המשפטיים והביטוחיים הנלווים למימוש זכויותיכם מול גופי הביטוח. אנו סבורים כי אף אדם אינו צריך לנהל את המאבק הזה בגפו.
לכן אנו מעמידים לרשות לקוחותינו מעטפת משפטית מקיפה: מבנייה אסטרטגית של התיק ועד ייצוג בוועדות הרפואיות ובבתי המשפט, תוך מזעור טענות קיזוז וטיפול במכשולי התיישנות.
צרו איתנו קשר עוד היום לבדיקת זכאותכם לתגמולי אובדן כושר עבודה, ונילחם עבורכם עד למימוש מקסימלי של זכויותיכם.
על פי חוק הביטוח הלאומי (במסלול נכות כללית), הזכאות לקצבה מיועדת לתושבי ישראל מגיל 18 ועד גיל הפרישה, ומורכבת ממספר תנאים מצטברים. בשלב הראשון, על המבוטח לעבור רף של נכות רפואית בשיעור של 60% לפחות (או 40% אם ישנם מספר ליקויים ואחד מהם עומד על 25% ומעלה). במקרה של 'עקרת בית', נדרשת נכות רפואית בשיעור של 50% לפחות.
בשלב השני, נבדק אובדן כושר ההשתכרות ("דרגת אי-כושר") ותנאי ההכנסה. מי שכושר עבודתו או יכולתו להשתכר הצטמצמו בשיעור של 50% לפחות והכנסתו מעבודה אינה עולה על הרף הקבוע בחוק, ונקבעה לו דרגת אי-כושר באחד מהשיעורים המזכים (60%, 65%, 74% או 100%), יהיה זכאי לקצבה חודשית. הזכאות מותנית גם בתשלום דמי ביטוח לאומי כחוק. הקצבה משולמת עד לגיל הפרישה, שלאחריו היא לרוב מומרת לקצבת אזרח ותיק (זקנה).
התהליך משתנה מהותית בין המוסד לביטוח לאומי לבין חברות הביטוח הפרטיות. במוסד לביטוח לאומי (במסלול של קצבת נכות כללית), ועדה רפואית קובעת תחילה את אחוזי הנכות הרפואית בלבד. לאחר מכן, פקיד התביעות, בהתייעצות עם רופא מוסמך ופקיד שיקום, קובע את "דרגת אי-הכושר", תוך שקלול מצבו הרפואי של התובע, גילו, השכלתו וניסיונו התעסוקתי. על החלטות אלו ניתן להגיש ערר לוועדת עררים בתוך 60 ימים. לעומת זאת, בפוליסות ביטוח וקרנות פנסיה, חברת הביטוח מפנה את המבוטח לרופאים תעסוקתיים ומומחים מטעמה. תפקידם לבחון האם המבוטח עומד בהגדרת "אובדן כושר עבודה" הספציפית שנרכשה בפוליסה (למשל, האם איבד לחלוטין את היכולת לעסוק במקצועו הספציפי, או שמא הוא מסוגל לעבוד ב"עיסוק סביר אחר").
בביטוח לאומי, הזכאות לקצבה מתחילה לרוב לאחר שחלפו 90 ימים מהמועד בו נוצר אי-הכושר. עם זאת, ישנו חריג חשוב: מי שנקבעה לו נכות רפואית בשיעור של 100% לתקופה של חצי שנה לפחות, יהיה זכאי לקצבה כבר מהיום ה-31. במקרים של נכות זמנית, כדוגמת תקופת החלמה ושיקום, הקצבה תשולם לתקופה מוגבלת שנקבעה מראש, ואילו בנכות צמיתה (קבועה) היא תשולם ברצף עד הגעה לגיל פרישה. מנגד, בחברות הביטוח הפרטיות חלה לרוב "תקופת המתנה" של 3 חודשים בטרם יחל התשלום. עם זאת, אם נרכשה מראש הרחבה הנקראת "פרנצ'יזה", יוכל המבוטח לקבל תשלום רטרואקטיבי גם עבור חודשי ההמתנה, במידה ואובדן הכושר נמשך מעבר להם ובכפוף לתנאי הפוליסה.
במוסד לביטוח לאומי, בזכות מה שמוכר כ"חוק לרון", התשובה היא בהחלט כן. כיום, אדם שנקבעה לו דרגת אי-כושר, אפילו בשיעור של 100%, רשאי לצאת לעבוד מבלי שהקצבה שלו תתבטל באופן אוטומטי, וזאת בתנאי שדיווח לביטוח הלאומי על תחילת עבודתו ועל גובה הכנסתו. אם שכרו יעלה על רף מסוים הקבוע בחוק, הקצבה תופחת בהדרגה (תקוזז), אך סך ההכנסה הכולל שלו, קרי השכר מעבודה יחד עם הקצבה, תמיד יהיה גבוה יותר מאשר הסתמכות על קצבה בלבד. המטרה בכך היא לעודד שילוב מחדש בשוק העבודה. לעומת זאת, בחברות הביטוח וקרנות הפנסיה, המצב תלוי בתנאי הפוליסה. אם הוכרתם באובדן כושר עבודה מלא אך חזרתם לעבוד ולהפיק הכנסה, אפילו במקצוע אחר, חברת הביטוח רשאית על פי רוב לקזז את סכום הפיצוי בהתאם להכנסתכם החדשה, ולעיתים אף לבטל את הפיצוי לחלוטין.
