אובדן כושר עבודה נפשי

הכיסוי של אובדן כושר עבודה רלוונטי גם למצבים של אובדן כושר על רקע נפשי. מחלות כמו דיכאון, הפרעות חרדה, הפרעה דו-קוטבית והפרעת דחק פוסט-טראומטית, שלעתים אינן מולדות אלא תוצאה של השפעות חיצוניות, הן סיבות נפוצות שעלולות לפגוע באופן משמעותי בתפקוד הקוגניטיבי, הרגשי והחברתי, ובכל למנוע מאדם את היכולת לקיים שגרת עבודה תקינה. למרות הלגיטימיות של מצבים אלה, הדרך להכרה ולקבלת פיצויים מגופי הביטוח השונים – בין אם המוסד לביטוח לאומי ובין אם חברות ביטוח פרטיות – רצופה באתגרים ייחודיים.

מהי מחלת נפש המזכה בקצבה?

תביעות של אובדן כושר עבודה על רקע נפשי מתייחסות למצבים קליניים מאובחנים, אשר פוגעים באופן הוליסטי ומשמעותי ביכולת התפקוד של אדם. ההגדרה הרחבה כוללת מגוון הפרעות נפשיות המוכרות בספרות הרפואית, כגון דיכאון קליני, הפרעות חרדה, הפרעה דו-קוטבית (מאניה-דיפרסיה), סכיזופרניה, הפרעת אישיות גבולית, מצבים פסיכוטיים והפרעת דחק פוסט-טראומטית (PTSD). מצבים אלו יכולים להיגרם כתוצאה מפעולות איבה, מצב גנטי ולעתים המקור אינו ברור. לעתים המקור להפרעה הנפשית יכול להיות תאונת עבודה, כתוצאה למשל מלחץ נפשי שספגתם בעבודה וכדומה.

מכל מקום, מצבים אלה יכולים לבוא לידי ביטוי בהסתגרות, חרדות קשות, בעיות שינה, מחשבות אובדניות וחוסר יכולת כללית לנהל שגרת חיים ועבודה. אדם שאובחן עם הפרעות מסוימות אינו מסוגל להתנהל באופן תקין מבחינה מקצועית ואישית, ויתכן ויוגדר כמי שאיבד את כושר עבודתו ויהיה זכאי לקצבה.

הקושי בהוכחת אובדן כושר עבודה על רקע נפשי

הוכחת אובדן כושר עבודה הוא ממילא אתגר, כאשר חברות הביטוח מנהלות מלחמת חורמה כנגד החלשים והפגיעים ביותר, גם כשהפגיעה היא פיזית וברורה. אולם מטבע הדברים, אחד האתגרים המרכזיים בתביעות על רקע נפשי הוא היעדר ראיה פיזית מוחשית. פגיעה נפשית היא "בלתי נראית", מה שיגרום לחברות הביטוח להילחם חזק אף יותר, כאשר הן עשויות לטעון שהמצב אינו חמור מספיק או שהוא אינו מונע מהמבוטח לעבוד כלל.

לכך מצטרפת הסטיגמה החברתית שעדיין קיימת סביב מחלות נפש. למרות הנטייה של חברות הביטוח לראות במבוטחים כמתחזים, בפועל אדם עם הפרעה נפשית המונעת ממנו לעבוד, אינו שש להראות זאת כלל, ולא פעם מנסה להדחיק את ההפרעה ככל האפשר. בפועל, מבוטחים רבים חשים בושה או חוששים מההשלכות החברתיות של חשיפת מצבם. כתוצאה מכך, הם לעיתים ממשיכים "לסחוב" ולנסות לתפקד כרגיל, מה שמחמיר את מצבם הנפשי וגם פוגע ביכולתם לממש את זכויותיהם הביטוחיות.

תביעה מול חברות ביטוח פרטיות לעומת המוסד לביטוח לאומי

תביעת אובדן כושר עבודה יכולה שתוגש כנגד הביטוח הלאומי, ויכולה שתוגש נגד חברת הביטוח המעניקה כיסוי אובדן כושר עבודה, למשל מכוח קרן פנסיה או ביטוח מנהלים.

תביעה כנגד חברת ביטוח פרטית 

כאשר מגישים תביעת אובדן כושר עבודה לחברת ביטוח פרטית, בסיס התביעה הוא פוליסת הביטוח הספציפית שרכשתם. כל פוליסה מגדירה באופן שונה מהו "אובדן כושר עבודה". התהליך ידרוש מכם להגיש תיעוד רפואי מקיף, כולל חוות דעת מפסיכיאטר מטפל, המפרטת את האבחנה, חומרת המצב והשפעתה על יכולתכם לעבוד.

חברת הביטוח תבחן את התביעה, ולרוב תשלח אתכם לבדיקה אצל פסיכיאטר מומחה מטעמה. המומחה יעריך את מצבכם ויקבע אם אתם עומדים בהגדרות הפוליסה. כאן טמון קושי משמעותי, שכן חברות הביטוח פועלות מתוך שיקול כלכלי למזער תשלומים. הן עשויות לנסות לטעון שהמצב אינו מונע מכם לעסוק ב"עיסוק סביר אחר" או שהטיפול התרופתי שאתם מקבלים מאפשר לכם לתפקד. התהליך מול חברת ביטוח פרטית הוא אדברסרי (יריבותי) יותר באופיו ודורש עמידה על הזכויות והצגת הוכחות מוצקות.

תביעה מול המוסד לביטוח לאומי

ההליך בביטוח הלאומי הוא שונה, מובנה ומתבסס על תקנות וחוקים אחידים לכלל אזרחי המדינה. המטרה כאן היא לא רק להוכיח חוסר יכולת לעבוד, אלא לקבוע אחוזי נכות רפואיים על רקע נפשי. תושב ישראל מעל גיל 18 שמתמודד עם הפרעה נפשית המפורטת בתקנות (כמו סכיזופרניה, הפרעות במצב הרוח, חרדה ועוד) יכול להגיש תביעה לקצבת נכות כללית.

לאחר הגשת התביעה והמסמכים הרפואיים, התובע יוזמן לוועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי. בוועדה יושב פסיכיאטר שבוחן את התובע ואת התיעוד הרפואי שלו. הוועדה קובעת את אחוזי הנכות הרפואית בהתאם לסעיפי ליקוי המפורטים בספר התקנות של הביטוח הלאומי. כדי להיות זכאי לקצבת נכות, יש לעמוד בסף נכות רפואית מינימלי (למשל, 60% נכות או 40% נכות משוקללת ממספר ליקויים, כשאחד מהם הוא לפחות 25%). לאחר קביעת אחוזי הנכות הרפואית, פקיד תביעות יקבע את "דרגת אי הכושר", כלומר באיזו מידה הנכות פוגעת ביכולת לעבוד ולהשתכר. דרגה זו (שנקבעת באחוזים: 60%, 65%, 74% או 100%) היא שקובעת את גובה הקצבה החודשית.

סל שיקום משרד הבריאות

סל שיקום של משרד הבריאות הוא חבילת שירותים שנועדה לסייע לאנשים עם נכות נפשית להשתלב בקהילה בתחומי חיים שונים, כולל תעסוקה, דיור, השכלה ופנאי. הסל אינו קצבה כספית, אלא מספק תמיכה מעשית לשיפור התפקוד ואיכות החיים.

כדי להיות זכאי לסל שיקום, אדם צריך הכרה בנכות נפשית בשיעור של 40% לפחות. ניתן לקבל הכרה זו בשתי דרכים עיקריות:

דרך המוסד לביטוח לאומי

זוהי הדרך הנפוצה, שבה מגישים תביעה לקצבת נכות כללית לביטוח הלאומי.

• במסגרת התביעה, ועדה רפואית קובעת את אחוז הנכות הרפואית.
• אם הוועדה קובעת 40% נכות רפואית או יותר על רקע נפשי, האדם זכאי לפנות לוועדת שיקום אזורית כדי לקבל את שירותי סל השיקום.
• קביעה זו רלוונטית גם לקבלת קצבת נכות (בכפוף לעמידה בתנאים נוספים) וגם לזכויות אחרות.

דרך משרד הבריאות ("מסלול אישי לשיקום")

מסלול זה מיועד למי שמעוניין בשירותי סל השיקום בלבד, מבלי לעבור דרך המוסד לביטוח לאומי.

• מגישים בקשה למשרד הבריאות ומקבלים הפניה לפסיכיאטר שהוסמך לכך.
• הפסיכיאטר בודק את הפונה וקובע את אחוזי הנכות הנפשית.

קביעת הנכות במסלול זה רלוונטית אך ורק לצורך קבלת שירותי סל השיקום ואינה מקנה זכויות אחרות, כמו קצבת נכות מביטוח לאומי.

קחו עורך דין

הוכחת תביעה לאובדן כושר עבודה היא מאבק סיזיפי ומפרך. מאבק מהסוג הזה יתיש כל אחד, קל וחומר מי שמתמודד עם הפרעה נפשית כזאת או אחרת. משום כך, מוטב שתיעזרו בעורך דין מטעמכם, שינהל עבורכם את הקרבות. עורך דין יידע להתמודד עם הטלת הספקות של חברות הביטוח והביטוח הלאומי, וידאג שתקבלו את מה שמגיע לכם.