לא כולם מודעים לכך, אבל כל תלמיד שנמצא תחת מערכת החינוך הישראלית, מבוטח בפוליסת תאונות אישיות לתלמידים. מדובר בפוליסה המכסה כל מצב של נזקי גוף לילדים, ללא קשר לזמן ולגורם הנזיקי: בין אם מדובר בנזק שנגרם בזמן הגן או בית הספר, ובין אם לאו, הילד מכוסה בכל הקשור לפגיעות נזיקיות. מה קורה אם הילד שלכם ספג פגיעה הכרוכה בנזקי גוף, ועליכם להגיש תביעה כנגד חברת הביטוח כלל? על כך במאמר זה.
מתי נפנה לחברת כלל?
הביטוח נעשה ומטופל ברמת הרשות המקומית (ההורים משלמים את עלותו כחלק מהתשלומים למסגרות), אולם חברת הביטוח הרלוונטית לנושא של תאונות ילדים, נבחרת ברמה הארצית במכרז על ידי החברה למשק וכלכלה של מרכז השלטון המקומי (המכרז נערך כל שלוש שנים). כלומר, כל הילדים בישראל מבוטחים באותה חברה. נכון להיום, החברה המבטחת היא חברת הביטוח איילון, כאשר בעבר המבטחת הייתה חברת הביטוח כלל (לפני שנת 2016).
אז מדוע עשוי בכל זאת לעלות צורך בפנייה לחברת כלל?
משום עיקרון כללי בדיני ביטוח בישראל של "המבטח במועד האירוע".
בתי המשפט בישראל קבעו פעמים רבות שכאשר יש חילופי חברות ביטוח, המבטחת שאחראית על תשלום הפיצויים היא זו שביטחה את המבוטח בעת קרות האירוע. זהו עיקרון בסיסי במשפט הביטוחי: הביטוח מבטיח כיסוי למקרה תאונתי שקרה בתקופת הכיסוי, גם אם התביעה מוגשת חודשים או שנים לאחר מכן.
מדובר בנקודה חשובה במיוחד, שיכולה להיות רלוונטית במצבים רבים: בתביעות ביטוח תאונות תלמידים תקופת ההתיישנות היא שלוש שנים, אך מאחר שמדובר בקטינים היא מתחילה להיספר רק מגיל 18. לכן, ניתן להגיש את התביעה עד שהילד מגיע לגיל 21, גם אם התאונה התרחשה שנים קודם רבות קודם לכן.
כיצד נממש פוליסת תאונות אישיות בחברת כלל?
במקרה שבו הילד חלילה נפגע בנזקי גוף, ראשית עליכם ליידע את הגן או בית הספר בדבר התרחשות הנזק (במקרה והנזק קרה מחוץ לשטח המסגרת החינוכית, והם אינם מודעים אליו). ניתן לפנות ניתן לפנות למוסד החינוכי עצמו כדי לקבל עזרה בפנייה לחברת הביטוח (הם מכירים את הנושא, יש פונקציונר כלשהו האחראי על הדבר מכוח חוק).
את התביעה יש להגיש לחברת הביטוח עצמה. יש להגיש את התביעה על גבי טופס ייעודי של חברת כלל (חתום על ידי המוסד החינוכי של הילד), בצירוף המסמכים הבאים:
- אישור לימודים של הילד במוסד.
- תעודת זהות של התובע (הקטין). אם עדיין אין לו תעודת זהות, יש לצרף את תעודת הזהות של ההורים בצירוף ספח עם פרטי התובע.
- אם מדובר בהורה יחיד, יש לצרף תצהיר על כך (ואם יש צורך גם הסכם גירושין).
- מסמכים רפואיים: כל המסמכים הרפואיים שיש לכם ורלוונטיים למקרה. טופס מחדר מיון, פינוי באמבולנס, צילומי רנטגן, סיכומי ביקור, צילומי שיניים ועוד. גם מסמכים מיום האירוע, גם מסמכים על הטיפול, וגם מסמכים רפואיים עדכניים להגשת התביעה.
- מסמכים מהביטוח הלאומי (אם הוגשה תביעה).
- ויתור סודיות רפואיות בהתאם לנוסח של חברת כלל.
אם התביעה מוגשת על ידי עורך דין, יש לצרף ייפוי כוח חתום המאשר ייצוג על ידי עורך דין.
היקף הכיסוי של פוליסת תאונות אישיות תלמידים
היקף הביטוח לתאונות תלמידים רחב מאוד. הכיסוי חל על כל ילד מגיל גן עירייה (גיל 3 ומעלה) ועד סוף כיתה י"ב מבוטח באופן אוטומטי בפוליסת תאונות אישיות הנרכשת על ידי הרשות המקומית. הפוליסה מעניקה כיסוי מלא 24 שעות ביממה, 365 ימים בשנה, גם מחוץ לכותלי בית הספר ובתקופות חופשה או קייטנה.
הכיסוי כולל פיצוי כספי במקרה של נכות זמנית או קבועה, בין אם פיזית ובין אם נפשית, החזר הוצאות רפואיות שאינן מכוסות בסל הבריאות, פיצוי יומי על היעדרות ממסגרת הלימודים, ואף פיצוי בסכום קבוע במקרה מוות חלילה. המשמעות היא שגם אם התאונה התרחשה אחר הצהריים בגינה הציבורית או במהלך פעילות פרטית, עדיין ישנה זכאות לפיצויים מכוח הפוליסה.
|
💡חשוב לדעת💡 פוליסת תאונות אישיות אינה לוקחת בחשבון את אשמת הניזוק. כלומר, גם אם הילד הנפגע עצמו התנהג ברשלנות, אין זה רלוונטי בתביעה מסוג זה. |
מה לא מכוסה בפוליסת תאונות אישיות?
לצד ההגנה הרחבה שמעניק ביטוח תאונות אישיות לתלמידים, חשוב להכיר גם את החריגים בפוליסה, קרי מקרים שאינם מכוסים. הפוליסה אינה חלה על פגיעות שנגרמו בתאונות דרכים, מאחר שהן מוסדרות במסגרת חוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים; היא אינה מכסה גם תאונות עבודה, שלגביהן הפיצוי מגיע מהמוסד לביטוח לאומי; וכן אינה חלה על פגיעות כתוצאה מפעולות איבה, המטופלות באמצעות הקרן לנפגעי פעולות איבה. המשמעות היא שאם ילד נפגע באחד מהמקרים הללו, יש לפנות למסלול פיצוי אחר ולא להסתמך על ביטוח תלמידים.
החשיבות של היוועצות עם עורך דין
התמודדות עם חברות ביטוח היא אף פעם לא דבר פשוט. מעבר לכך, במקרים של תאונות תלמידים, לא פעם ישנם אפיקים משפטיים נוספים שיש לפנות אליהם, כגון תביעה נגד המזיק (עוולת הרשלנות או הפרת חובה חקוקה), וכן תביעה נגד הביטוח הלאומי. כדי להבטיח מיצוי מלא של הזכויות והפיצויים המגיעים לכם, חשוב שלא להישאר לבד מול חברות הביטוח והרשויות. ייעוץ משפטי מקצועי מעורך דין המתמחה בתחום תאונות תלמידים יאפשר לכם להבין את כל האפשרויות העומדות בפניכם, להיערך נכון להליך התביעה ולוודא שתקבלו את הפיצוי ההולם שיסייע לילדכם להחלים ויחזיר לכם את תחושת הביטחון. אם ילדכם נפגע בתאונה, פנו בהקדם לעורך דין מומחה שילווה אתכם בדרך למיצוי הזכויות המשפטיות שלכם.
