מי זכאי לקצבת סיעוד?

קצבת סיעוד ניתנת לאנשים שהגיעו לגיל פרישה ומתגוררים בבית, הזקוקים לסיוע מאדם אחר בביצוע פעולותיהם היומיומיות. סיוע זה מוענק גם לאנשים הזקוקים להשגחה בבית על מנת להבטיח את שלומם האישי ואת שלומם של הסובבים אותם. מטרת הקצבה היא לתמוך הן בקשיש והן בבני משפחתו המעורבים בטיפול בו. היקף התשלום נקבע לפי שש רמות זכאות, ולזכאים יש אפשרות לקבלו בצורה כספית או באמצעות שירותי סיעוד. במדריך הבא נסביר בהרחבה מי זכאי לקצבת סיעוד מביטוח לאומי ואילו קריטריונים נבדקים לצורך העניין.

מי זכאי לקצבת סיעוד מביטוח לאומי ובאילו תנאים?

הזכאות לקבלת קצבת סיעוד כללית מהמוסד לביטוח לאומי, מותנית בעמידת מבקש הקצבה בכמה וכמה תנאים. בראש ובראשונה, נדרש מגיש התביעה לעמוד בשני תנאי סף מרכזיים:

1. גיל המבקש ותושבות ישראלית:

על המבקש להיות רשום כתושב ישראל כתנאי סף ראשוני להגשת תביעת סיעוד לביטוח לאומי. יתר על כן, עליו להיות לפחות בגיל הפנסיה החוקי. אולם גם מבקש קצבה שהוכר בתור תושב ישראל אחרי הגיעו לגיל הפרישה, עשוי בכל זאת להיות זכאי לקבל את קצבת הסיעוד ככל שעלה לארץ לפי חוק השבות או אם קיבל את סל הקליטה של משרד הקליטה.

2. אי חריגה מתקרת ההכנסות למבקשי קצבת הסיעוד:

הזכאות לקצבת סיעוד תלויה גם בהכנסות של מבקשי הקצבה ובני זוגם. ההכנסה נבחנת ביחס ל- 3 החודשים שלפני הגשת תביעת הסיעוד לביטוח הלאומי. היה ולשני בני הזוג צרכים סיעודיים, הכנסתם הכוללת תחולק לשניים והביטוח הלאומי ייבחן אותה בחזקת הכנסה של אדם אחד לצורך קביעת הזכאות לתשלום הקצבה.

הטבלה הבאה מסכמת את דרגות הזכאות לגמלאות הסיעוד ואת היקפן הנקבע על סמך מדרגת ההכנסה של מבקש הקצבה כפרט או ביחד עם בת / בן זוגו:

בנוסף לתנאים הנ"ל המוסד לביטוח לאומי בוחן פרמטרים נוספים כאשר הוא בודק מי זכאי לקצבת סיעוד:

1. רמת התלות של מבקשי הקצבה: גמלת הסיעוד תינתן אך ורק לאדם שנזקק לסיוע משמעותי מזולתו לטובת הפעולות היומיומיות שהוא נדרש לבצע בשגרת יומו ובביתו, כגון אכילה, רחצה, לבישת בגדים, התניידות ושליטה בסוגרים. לחילופין – הזכאות לקצבה יכולה גם להינתן למבוטחים בעלי צורך בהשגחה להגנה על שלומם ושלום האנשים בסביבתם. ביטוח לאומי יבצע בדיקה תפקודית בשם ADL לשם קביעת מידת התלות של מבקש הקצבה באחרים.
2. מקום מגוריו של מבקש הקצבה: מבוטח המתגורר בביתו שלו או במסגרת דיור מוגן זכאי לקבלת קצבת סיעוד. יחד עם זאת, אדם הגר בדיור מוגן, ייחשב כזכאי לקצבה רק במידה שהוא מתגורר במחלקת העצמאים / התשושים בפיקוח ורישיון משרד הרווחה. ניתן גם לקבל זכאות לקצבה עקב שהות במוסד המפוקח בידי משרד הרווחה, בהינתן שרוב הוצאות אחזקת הקשיש משולמות מכיסו שלו. במידה והתשלום של החלק הארי מהוצאות האחזקה נעשה בידי גורם ממשלתי או מטעם הרשות המקומית, הוא לא יהיה זכאי לגמלת סיעוד בהגשת תביעת סיעוד כללית.
3. היעדר כפל תגמולי סיעוד: מבקשי קצבת סיעוד מביטוח לאומי, אינם יכולים לקבלה במקביל לתשלומי סיעוד נוספים המשולמים בידי גורמים ממשלתיים אחרים. 

5 השלבים העיקריים בהגשת תביעה לקצבת סיעוד לזכאים

לאחר שעמדתם על זכאותכם העקרונית לקצבת הסיעוד, מגיע הרגע שבו תידרשו להכין ולהגיש את תביעתכם. להלן 5 השלבים העיקריים להגשת תביעה זו:

1. מילוי והגשה של טופס התביעה לסיעוד עם מסמכים תומכים – כדי שתביעת סיעוד תאושר, צריך למלא את טופס הבקשה הרלוונטית ואליו לצרף מסמכים רפואיים לצד תלושי שכר של המבקש. טופס זה ניתן להורדה או למילוי מקוון דרך אתר הביטוח הלאומי. בנוסף, ניתן להשיג עותקים פיזיים בסניפי הביטוח הלאומי. 
2. העברת התביעה והמסמכים התומכים להערכת תלות בביטוח לאומי – אם יש צורך במידע נוסף להערכת דרגת התלות מצד התובע, אותו תובע או איש קשר מטעמו יקבלו שיחת טלפון מהביטוח הלאומי.
3. קביעת רמת הזכאות שלכם לקצבה – ככל שתביעת הסיעוד אושרה, תקבע לו דרגת זכאות, בטווח של 1 עד 6, בהתאם לרמת התלות שלו.
4. בחירת סל שירותים בביטוח לאומי – עובדת סוציאלית מטעם הביטוח הלאומי תיצור איתכם קשר לצורך התאמת תכנית הטיפול הרלוונטית לצרכיכם.
5. קבלת מכתב הזכאות ופירוט סל השירותים הנבחר – מכתב הזכאות ופרטי סל השירותים זמינים באזור האישי באתר הביטוח הלאומי. שימו לב שבמידת הצורך ניתן לבקש שינוי בסל השירותים גם מהאתר.

אילו מסמכים יש לצרף לתביעה?

לתביעת הסיעוד תידרשו לצרף את המסמכים הבאים:

• טופס תביעה לגמלת סיעוד: על התובע למלא את הטופס, ואם הוא מתגורר מחוץ לביתו בבית אבות או מוסד, יש למלא את סעיף 9 לטופס על ידי הנהלת המוסד.
• מסמכים רפואיים מעודכנים: יש להגיש תדפיס המכיל סיכום התיק הרפואי של המבוטח לרבות אבחונים, טיפולים, תרופות או סיכום אשפוזים שאירעו בשלושת החודשים האחרונים.
• אישורי הכנסה: יש לצרף אישורי הכנסה הן למבוטחים והן לבני זוגם בגין 3 מתוך 4 החודשים האחרונים. הדבר רלוונטי גם לכל תשלום המתקבל מהביטוח הלאומי, בין אם במסגרת קצבאות או תשלומים לניצולי שואה ולנרדפי הנאצים.
• ייפוי כוח: אם התובע הוא האפוטרופוס של המבוטח, יש להמציא לצד התביעה עותק של צו האפוטרופסות.
• תעודת עיוור: במקרה בו התובע עיוור, יש לצרף לתביעה העתק מתעודת העיוור שלו.

לסיכום

במסגרת מדריך זה, עסקנו בשאלה "מי זכאי לקצבת סיעוד?" והסברנו מה עליכם לעשות על מנת לממש את זכאותכם זו. אולם מטבע הדברים, הגשת תביעות מסוג זה אינה עניין פשוט כלל ועיקר, לא כל שכן, הצורך להתמודד עם התהליך הבירוקרטי הכרוך בהתנהלות מול המוסד לביטוח לאומי וגורמים מבטחים אחרים. לכן, מומלץ במיוחד להסתייע בליווי מקצועי של עורך דין קצבות סיעוד.

משרד עו"ד אימבר גולן פרטוש ישמח לייעץ ולסייע לכם במיצוי מיטבי של זכויותיכם הביטוחיות. 

לסיוע מקצועי בהכנת והגשת תביעתכם לקצבת סיעוד, צרו עמנו קשר בהקדם.

שאלות ותשובות בנושא מי זכאי לגמלת סיעוד?