ככל שאנשים מתבגרים, הסבירות שיזדקקו לטיפול סיעודי לטווח ארוך עולה. בעוד שחברות ביטוח מציעות אפשרויות שונות לכיסוי הוצאות הסיעוד, הניווט בתהליך התביעות עלול להיות מאתגר מאוד. למרבה הצער, כמעט מחצית מכלל התביעות שמוגשות לביטוחי סיעוד פרטיים, נדחות בידי המבטחות או מניבות תשלומים בשיעור מופחת מן המצופה, מה ששם את משפחותיהם של החולים הסיעודיים, במצבים מאתגרים. בשורות הבאות נעסוק בסוגיה של התיישנות תביעת סיעוד, שעלולה להוביל לקשיים במיצוי הזכויות הביטוחיות ונספק עצות מועילות לשמירה על זכויות הסיעוד שלכם ושל יקיריכם באופן שימנע הפסדים עקב מגבלות אלו.
מה משמעותה של התיישנות תביעת סיעוד הלכה למעשה?
על פי דיני הביטוח בישראל, תקופת ההתיישנות על תביעות סיעוד נכנסת לתוקף 3 שנים ממועד זיהוי הצורך של הפרט בטיפול סיעודי. חוק חוזה הביטוח, מגביל את הגשתן של תביעות להחזר הוצאות סיעוד בדיעבד, לשלוש שנים לכל היותר.
למרות זאת, יש לסייג ולומר שלמטופלים סיעודיים שמצבם הסיעודי הוא קבוע ולא זמני כמו במקרה של מי שתפקודו הוגבל בשל ניתוח או פציעה שהחלימה, מסגרת הזמן הזו מתאפסת מדי חודש (עילת התביעה היא מתחדשת), ומאפשרת להם להגיש תביעות גם אם גילוי מצבם הסיעודי מתוארך למועד מוקדם מכך.
אולם גם מי שמסווגים כבר כמטופלים סיעודיים בהווה, אינם רשאים להגיש תביעות לתשלום תגמולי סיעוד רטרואקטיביים בגין תקופה של למעלה מ- 3 שנים.
הידעתם? התיישנות תביעת סיעוד ממשיכה גם לאחר הגשתה של התביעה
אף שמעטים מודעים לכך, עצם הגשת תביעת סיעוד לחברת הביטוח אינה עוצרת את מרוץ ההתיישנות. כל עיכוב, וגם כאלו שנגרמו על ידי חברת הביטוח, עלול להביא לפקיעתו של משך הזמן המוקצה לטיפול בתביעה. לפיכך, חשוב להביא בחשבון גם את הזמן שלוקח לחברת הביטוח לטיפול בתביעה ולהגיש אותה בסמוך ככל הניתן למועד היווצרות עילת התביעה – ובמקרה שלנו, בסמיכות גבוהה לגילוי מצבו הסיעודי של המבוטח.
האם לבני משפחתם של חולים סיעודיים יש אפשרות להגיש תביעת סיעוד בגינם אחרי פטירתם?
ככלל, לבני משפחתם של חולים סיעודיים שהלכו לעולמם, אכן נשמרת הזכות להגשת תביעות סיעוד בשמם באופן רטרואקטיבי. תביעות ביטוח סיעודי, הנחשבות לתביעות כספיות, מעניקות זכות להגיש תביעות מסוג זה ליורשיו של המנוח, לצד נכסיו האחרים.
אולם חשוב לדעת שקרובי משפחה של מבוטח שנפטר צריכים לקבל לצורך כך צו ירושה / צו קיום צוואה, בכדי שיכולו להגיש תביעת סיעוד רטרואקטיבית לחברת הביטוח כנגד פוליסת הסיעוד של המנוח.
האם חוק ההתיישנות של תביעות סיעוד חל על תביעות רטרואקטיביות למבוטחים שנפטרו?
בעת הגשת תביעה לתגמולי ביטוח סיעודי בעקבות פטירתו של אדם, אם לנפטר הייתה פוליסת ביטוח סיעודי וישנה אפשרות להוכיח שנזקק לטיפול סיעודי במהלך חייו בהתבסס על התיעוד הרפואי שלו, תתאפשר הגשת תביעה באופן רטרואקטיבי לצורך קבלת תגמולי ביטוח בשמו. עם זאת, חשוב לציין כי תקופת ההתיישנות האורכת עד 3 שנים, חלה גם על תביעות סיעוד רטרואקטיביות המוגשות בידי קרובי משפחה של מבוטחים שנפטרו.
איך מונעים התיישנות תביעת סיעוד עקב עיכובים שלהם אחראית המבטחת?
אם המבטחת מערימה קשיים של ממש בתהליך הטיפול בתביעה, חשוב להיעזר בעורך דין מנוסה בהגשת תביעות סיעוד. עורך דין עם ניסיון רב במקרים כאלו, יכיר היטב את דרישות חברות הביטוח ויוכל לתקשר איתן ביעילות לצורך זירוז של הליך התביעה ולמנוע פגיעה בזכויות בשל התיישנות תביעת סיעוד.
האם יש דרך לזרז את הטיפול בתביעה במטרה למנוע את התיישנותה?
כדי לזרז את אישור התביעה, חשוב שמגישיה ידאגו להעביר לחברת הביטוח בהקדם את התיעוד הרפואי הנדרש במלואו לצד יתר פריטי המידע הרלוונטיים לטיפול בתביעה. אולם למותר לציין כי אין מדובר במשימה פשוטה עבור אדם סיעודי וקרוביו. מכאן שמומלץ ביותר להסתייע בליווי משפטי מעו"ד בהגשת התביעה – מה שיסייע לייעל ולקצר עבורכם תהליכים מול המבטחת.
תקדימים משפטיים עדכניים בנושא התיישנות תביעת סיעוד
פסק דין שנתן לאחרונה בית משפט שלום בחיפה, ממחיש מהי ההלכה הפסוקה לגבי הטיפול במחלוקות בין בני משפחותיהם של חולים סיעודיים שנפטרו וחברות הביטוח הממאנות לאשר תביעות סיעודיות רטרואקטיביות.
במקרה בו הגישו קרובי המשפחה של אדם סיעודי שנפטר בזקנתו, תביעת סיעוד עבור 24 החודשים שלפני פטירתו, פסק בית המשפט לטובת קרובי המשפחה, וקבע שחברת הביטוח נדרשת להכיר בזכויות המשפחה ולספק לקרובי הקשיש המנוח את תשלומי הביטוח הסיעודי המגיעים למנוח בתקופת השנתיים שבהן הוא היה זקוק לשירותי הסיעוד טרום מותו. הפסיקה הנ"ל משמשת כתקדים התומך באימוץ פתרונות הוגנים למחלוקות בהקשר לתביעות סיעוד המוגשות רטרואקטיבית בגין קשישים שהלכו לעולמם והותירו את יקיריהם בחובות בשל הטיפול בהם.
התיישנות תביעת סיעוד – סיכום
הבנת הנושא של התיישנות תביעת סיעוד, היא נדבך קריטי בהגשת תביעות בביטוח סיעודי. יש חשיבות מכרעת להכרת מגבלות הזמנים והתנאים להגשת תביעות לתגמולי סיעוד בגין הטיפול בקשיש סיעודי לאחר פטירתו.
פנייה לעו"ד עם ניסיון בהתנהלות מול חברות ביטוח, תסייע לכם למצות את זכויותיכם ולהתמודד ביעילות רבה יותר, מול הקשיים שעשויים לצוץ בקשר להתיישנותה של תביעת הסיעוד המוגשת.
משרד עורך דין אימבר גולן פרטוש יוכל לסייע לכם בתהליך להגשת תביעת סיעוד פרטית כמו גם במימוש זכויות סיעודיות מול הביטוח הלאומי. אל תהססו לפנות אלינו לקבלת סיוע משפטי שיאפשר לכם לממש את זכויותיכם בצורה מיטבית ובמסגרת הזמנים הרלוונטית.
שאלות ותשובות בנושא התיישנות תביעת סיעוד
מהי התקופה המוגדרת בחוק להתיישנות תביעת סיעוד בישראל?
אף על פי שתביעות אזרחיות ניתנות להגשה רטרואקטיבית בטווח של עד שבע שנים, לפי החוק בישראל – מגבלת הזמן להגשת תביעות סיעודיות עומדת על שלוש שנים בלבד. זה אומר שלאחר שחלפו שלוש שנים, לא ניתן לקבל תגמולי ביטוח סיעודי רטרואקטיבית עבור התקופה שקדמה לשלוש השנים הללו. לפיכך, ישנה חשיבות מכרעת להגשת תביעות סיעוד באופן מיידי כאשר מתעורר הצורך להבטיח את האפשרות לקבל את מלוא התשלום מהמבטחת.
אילו צעדים יכולים למנוע מתביעת סיעוד להתיישן?
את ההתיישנות החלה לגבי תביעות ביטוח סיעודי אפשרי לעצור רק ברגע שמגישים תביעה משפטית נגד המבטחת. הפנייה למבטחת לשם הדיווח על מקרה הביטוח כשלעצמה, או הגשת ערעור, לא עוצרות את מירוץ ההתיישנות. רק צעדים משפטיים יכולים להשיג זאת.
מתי ניתן יהיה לבקש להאריך את תקופת ההתיישנות על תביעת סיעוד?
במקרים בהם בעל ביטוח סיעודי פסול דין ולא מונה לו אפוטרופוס, אפשר להגיש בקשה להארכה של תקופת ההתיישנות על התביעה. באם ימונה אפוטרופוס, פרק הזמן בו לא היה מודע האפוטרופוס לקיומה של עילת תביעה, לא ייכלל בחישוב של תקופת ההתיישנות. יתרה מכך, במידה שהמבוטח כלל לא היה ער לכך שישנה פוליסת סיעוד הרשומה על שמו, לא הייתה לו דרך לדעת עליה, או הוטעה להאמין שברשותו אין אף פוליסה רלוונטית בתוקף, הוא יהיה זכאי לבקש שתקופת ההתיישנות של תביעתו תוארך.
האם תקופת ההתיישנות בתביעת סיעוד ברת הארכה כאשר המבטחת מציעה פשרה?
לא,תקופת ההתיישנות בתביעת סיעוד אינה ברת הארכה כאשר המבטחת מציעה לתובע פשרה. אם מבוטח בביטוח סיעודי מקבל הצעת פשרה מהמבטחת ועברו כבר 3 שנים ומעלה מאז הפך לסיעודי, הוא יאבד את זכאותו לקבלתם של תגמולי הביטוח ושאר זכויות נלוות, עבור החודשים שקדמו לתקופת ההתיישנות.
