רשת הביטחון הסוציאלית הנהוגה במדינת ישראל, מבוססת בעיקרה על הצורך לסייע למי שמצוי בשעת קושי ומצוקה אשר מקשים עליו להתפרנס ולחיות בצורה ראויה. נכות היא אחד הביטויים המובהקים לקושי שכזה, ובדיוק לשם כך מאפשר הביטוח הלאומי למי שסובל מנכות, ליהנות מקצבת ביטוח לאומי נכות כללית שתפקידה לסייע לו עם מימון צרכיו הקיומיים.
קצבת ביטוח לאומי נכות כללית
אדם אשר סובל מנכות, יכול לפנות למוסד לביטוח לאומי בבקשה לקבלת קצבה אשר תאפשר לו לממן את צרכיו, בשים לב למוגבלות ממנה הוא סובל. המדינה מכירה בקושי המובנה הקיים בקרב אדם נכה להתפרנס בצורה ראויה ולעיתים קושי להתפרנס כלל, ועל כן נוצר מדרג הנגזר מאופי הנכות ממנה סובל המבקש, אשר לפיו ניתנת לו קצבת נכות.
המדרג המסוים הזה מופיע בפירוט בתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה) אשר מונה מגוון רחב מאוד של תחלואות וליקויים גופניים. לצד כל ליקוי גופני המנוי בתקנות, מופיע ערכו באחוזים. זאת מאחר שהזכאות לקבלת קצבה נגזרת מהמושג אחוזי נכות.
קביעת אחוזי נכות והשלכת הקביעה על הזכאות לקצבה
קצבת נכות משולמת על ידי הביטוח הלאומי למי ששיעור נכותו הוא 60% לפחות וכי כושר עבודתו ניזוק בשיעור שמעל 50%. אם זאת, במקרים מסוימים עשויה להינתן למבקש קצבת ביטוח לאומי נכות כללית גם בגין אחוז נכות נמוך יותר. הדרך לקביעת אחוזי הנכות עוברת דרך הוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי.
קביעת הוועדה הרפואית
הוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי מתכנסת לבקשת מי שתובע קבלת קצבת ביטוח לאומי נכות כללית ודנה בבקשתו במסגרת דיון שבו עשוי המבקש להתבקש על ידי הוועדה לעבור בדיקה רפואית. קביעת הוועדה אינה ניתנת בחלל הריק, והיא מתבססת על תקנות הביטוח הלאומי.
קביעת הוועדה היא הבסיס המשמש את פקיד התביעות של הביטוח הלאומי בקביעת גובה קצבת הנכות הכללית. במידה שהוועדה קובעת נכות בשיעור שאינו מזכה בקצבת נכות, באפשרות המבקש להגיש ערר על החלטתה בפני הוועדה הרפואית לעררים של המוסד לביטוח לאומי, וזאת בתוך 60 יום מהיום שבו קיבלה את החלטתה בעניינו.
סוגי נכויות המנויות בתקנות
תקנות הביטוח הלאומי מונות מגוון רחב של ליקויים גופניים אשר משמשים בסיס לקביעת נכות כללית. בין הליקויים הללו ניתן למצוא מחלות לב, מחלות דם, אפילפסיה, סוכרת, מחלות ריאה כרוניות, מחלות קיבה, מחלות מעיים, מחלות בכליות, תחלואה בסרטן, מחלות בעצמות, ולצידן גם מחלות נפש ומחלות נוירו פסיכיאטריות.
שלבי מימוש הזכאות לקצבת ביטוח לאומי נכות כללית
הטיפול בבקשה על ידי הביטוח הלאומי מתחיל בעת הגשתה. לאחר מכן מתכנסת הוועדה הרפואית אשר קובעת את אחוזי הנכות של המבקש. באפשרות המבקש להגיש ערר על החלטת הוועדה הרפואית. ככל שאחוזי הנכות מזכים אותו בקבלת קצבת ביטוח לאומי נכות כללית, ייקבע גובה הקצבה על ידי פקיד התביעות של הביטוח הלאומי.
קביעת גובה הקצבה על ידי פקיד התביעות
הגורם אשר מאשר או דוחה את הבקשה לקבלת קצבת ביטוח לאומי נכות כללית הוא פקיד התביעות של הביטוח הלאומי. הבסיס המשמש את פקיד התביעות הוא קביעת אחוזי הנכות על ידי הוועדה הרפואית, אותם הוא משקלל יחד עם מכלול האינדיקציות למידת הפגיעה של נכות המבקש ביכולתו להשתכר.
תפקידו של פקיד התביעות הוא לקבוע דרגת אי כושר. דרגה זו היא אשר מיתרגמת באופן ישיר לכדי סכום חודשי קבוע המועבר לידי המבקש המהווה למעשה את אותה קצבת ביטוח לאומי נכות כללית, וזאת על פי מדרגות מוסדרות ומובחנות.
מדרגות קצבת הנכות הכללית
דרגת אי כושר בשיעור שבין 57% ל- 100% מיתרגם לקצבה של 3,700 ₪ בכל חודש. אי כושר בדרגה נמוכה יותר, שהינו בשיעור של 74%, מיתרגם לקצבה בסך 2,522 ₪ מדי חודש. המדרגה הבאה היא של אי כושר בשיעור של 65% המיתרגם לקצבה חודשית בשיעור 2,273 ואילו אי כושר בדרגה של 60% מזכה בקצבה של 2,135 בכל חודש.
הגשת ערר על החלטת פקיד התביעות
להחלטת פקיד התביעות בדבר דחיית הבקשה לקצבת נכות, ואך החלטתו בנוגע לדרגת אי הכושר, ניתן לערור בפני וועדת נכות (עררים). וועדה זו מורכבת ממומחים בתחום השיקום, הרפואה ומקצועות התעסוקה. חבריה מונים בדרך כלל בין שניים לשלושה חברים.
לוועדה נתונה הסמכות לדחות את הערר ואגב כך לאשר את החלטת פקיד התביעות באשר לדרגת אי הכושר הנכונה המתייחסת לעורר, או לקבל את הערר ולהגדיל את דרגת אי הכושר. עם זאת, קיימת לה הסמכות אף להפחית את דרגת אי הכושר שנקבעה על ידי הפקיד.
תנאים להגשת ערר על החלטת פקיד התביעות
על מנת שוועדת הנכות (עררים) תתכנס לדון בעניינו של המבקש שאינו מרוצה מהחלטת פקיד התביעות, עליו להגיש את הערר בתוך 60 יום מעת קבלת הודעה בכתב אודות קביעת אי הכושר מהביטוח הלאומי.
קיים פורמט מסודר באתר הביטוח הלאומי שבמסגרתו יש להגיש את הערר. המסמך מופיע באתר הביטוח הלאומי ומכונה "כתב ערר על החלטה של המוסד לביטוח לאומי". על המסמך לכלול את הטעמים שעל בסיסם מתבקשת הוועדה להתערב בהחלטתו של פקיד התביעות.
הופעה בפני הוועדה
לאחר משלוח כתב הערר, צפוי העורר להיות מוזמן להופעה בפני וועדת הערר לשם שמיעת טיעוניו. באפשרות העורר להגיע אל הוועדה מלווה באדם נוסף ומומלץ מאוד להגיע בליווי עורך דין מקצועי ומנוסה בהופעה בפני וועדות אלו. לעורך הדין המייצג יש את האפשרות להעלות את טענות העורר בצורה סדורה ומבוססת.
עם זאת, לוועדה יש את האפשרות לפנות אל העורר ולבקש ממנו לבצע בדיקה רפואית על ידה. כמו כן, ככל שהוועדה שוקלת להפחית את דרגת אי הכושר במסגרת הדיון בערר, באופן שיותיר את העורר במצב רע מזה שהיה טרם הגשת הערר, ניתנת לעורר האפשרות למשוך את הערר ולהותיר את החלטת פקיד התביעות על כנה.
ערעור על החלטת הביטוח הלאומי בעניין קצבת נכות כללית
לצד ההליכים המנוהלים מול המוסד לביטוח לאומי עצמו, באפשרות המבקש לקבל קצבת ביטוח לאומי נכות כללית אשר נדחה או שאינו מקבל את שיעור דרגת אי הכושר שנקבעה בעניינו, להגיש ערעור לבית הדין האזורי לעבודה. הליך זה הינו הליך משפטי לכל דבר ועניין, ואשר דורש בקיאות בסדרי הדין של בית הדין לעבודה.
על מנת להיטיב את התוצאה, רצוי להיות מלווה על ידי גורם הבקיא בהלכות השונות שיצאו מידי בתי הדין לעבודה, בכל הנוגע לתקיפת שיקול הדעת של פקיד התביעות של הביטוח הלאומי והקריטריונים לקבלת השגות על החלטותיו.
זכאויות נוספות הנגזרות מזכאות לקצבת ביטוח לאומי נכות כללית
לצד הזכאות לקצבה חודשית אשר יש בה כדי לסייע במידה מסוימת למול התמודדויות הנגזרות מנכות, מספקת ההכרה בדרגת הנכות במגוון זכאויות נוספות. כך למשל, ניתן להסתמך על קביעת הוועדה הרפואית לצורך קבלת תו נכה לרכב. מדובר בהטבה שיכולה להקל מאוד על מי שסובל מנכות, בכל הקשור לניהול סדר יום עצמאי הכולל רכיב של ניידות.
ביטוח לאומי נכות כללית – מיצוי מלוא הפוטנציאל על ידי עו"ד מקצועי
על מנת להפיק את המיטב מהליך הגשת תביעת ביטוח לאומי נכות כללית, רצוי להיעזר בעו"ד מקצועי הבקיא בהוראות החוק ובדרכי פעילות הביטוח הלאומי. משרד עו"ד אמבר גולן-פרטוש הוא משרד מקצועי המעניק לכל פונה ליווי מקצועי ברמה הגבוהה ביותר למען מימוש זכויותיו.
לקריאה על מימוש זכויות רפואיות מול ביטוח לאומי: מימוש זכויות רפואיות מול ביטוח לאומי.
