האם אתם או יקיריכם מתמודדים עם מצב סיעודי ושוקלים הגשת תביעה לקבלת גמלה? במאמר זה נסקור שאלות ותשובות בנושאי תביעות סיעוד, במטרה להנגיש את המידע ולסייע לכם בהתנהלות מול הגופים השונים – המוסד לביטוח לאומי, קופות החולים וחברות הביטוח הפרטיות – לשם מיצוי מיטבי של הזכויות המגיעות לכם.
מי יכול להגיש תביעות סיעוד לביטוח לאומי?
תושבי ישראל הזקוקים לטיפול סיעודי יכולים להגיש תביעה לגמלת סיעוד מהביטוח הלאומי. על מנת להיות זכאי לגמלה זו, על התובע להיות אזרח ותיק מעל גיל פרישה ולהזדקק להשגחה בבית או סיוע משמעותי מהזולת בביצוע פעולות יומיום בסיסיות. בנוסף, ניתן להגיש תביעה גם עבור מטופלים המצויים בתהליכי אשפוז, הן טרם ניתוח מתוכנן והן בזמן שהות בבית החולים.
כיצד מתבצעת הערכת זכאות לגמלת סיעוד?
כדי לבחון את הזכאות לגמלת סיעוד, המוסד לביטוח לאומי מבצע מבחן תלות הקרוי ADL הבוחן את יכולת התובע לבצע שישה תפקודים בסיסיים: ניידות, רחצה, לבוש, קימה / שכיבה, אכילה / שתייה ועשיית צרכים. לכל מרכיב במבחן התלות ניתן ציון והציון המשוקלל הכולל קובע את רמת הזכאות שמגדירה את גובה הגמלה. המוסד לביטוח לאומי מחלק את הזכאות לשש דרגות סיעוד המזכות בגמלאות בגובה משתנה.
אילו בדיקות רפואיות נדרשות לצורך אישור תביעות סיעוד?
על מנת לקבוע את רמת תפקוד המבוטח, חברות הביטוח עושות שימוש בשני מבחנים עיקריים: מבחן ADL הבוחן 6 פעולות בסיסיות ומבחן מיני מנטל (MMSE) להערכת רמת הליקוי הקוגניטיבי והתמצאות בזמן ובמרחב. ככלל, אין צורך בהכנה מיוחדת לקראת ביקור רופא מטעם חברת הביטוח, אולם מומלץ כי בן משפחה יהיה נוכח בבדיקה ויתעד את ממצאיה. במקרה הצורך ניתן להיעזר בחוות דעת נגדית מרופא פרטי.
מה גובה התשלום שניתן לקבל מפוליסות סיעוד בקופות החולים?
החל מה-1 ביולי 2016, נכנסה לתוקף רפורמה המאחדת את הפוליסות של כל קופות החולים.
לפי הפוליסה האחידה, במקרה של הכרה במצב סיעודי המבוטח זכאי לתשלום חודשי בסך 3,500-5,500 שקלים בהתאם לגיל ההצטרפות או סוג הפוליסה המקורי. במקרה של אשפוז במוסד סיעודי, הסכום יכול להגיע עד 10,000 שקלים.
איך ניתן להגיש ערר על דחיית תביעות סיעוד?
במקרים בהם נקבע שהמבוטח לא זכאי לגמלה או שאושרה זכאות ברמה נמוכה מדי, ניתן להגיש ערר. הערר מוגש לוועדה מייעצת או ועדת תביעות בהתאם לעילת הדחייה.
כיצד ניתן להפוך את החלטת המבטחת בתביעת סיעוד?
דחיית תביעות סיעוד על ידי חברות הביטוח הינה תופעה שכיחה, אך חשוב להמשיך להיאבק על קבלת הזכויות. ניתן לפנות לעורך דין המתמחה בתביעות סיעוד ולהציג חוות דעת רפואית עצמאית התומכת בתביעה כדי לנסות לשכנע את חברת הביטוח לשנות את החלטתה.
האם מותר לחברת הביטוח לדחות תביעות סיעוד בטענה להסתרת מידע מצד המבוטח?
במידה וחלפו מעל שלוש שנים מאז ההצטרפות לפוליסה, קשה לחברת הביטוח לבטלה או להפחית את תגמולי הסיעוד, גם אם קיימת טענה להפרת חובת גילוי, אלא אם מוכח כי המבוטח פעל בכוונת מרמה.
לסיכום
מערך הזכויות והתגמולים בתחום הסיעוד בישראל הינו מורכב וכולל מספר ערוצים במקביל: המוסד לביטוח לאומי, קופות החולים וחברות ביטוח פרטיות. חשוב מאוד להכיר את הקריטריונים לזכאות בכל אחד מהערוצים ולפעול למיצוי מרבי של ההטבות. במקרים בהם נתקלים בסירוב מצד הגורם המבטח, מומלץ שלא להרים ידיים אלא להיעזר בליווי מקצועי של עורך דין תביעות סיעוד מנוסה.
אם אתם מתמודדים עם תביעת סיעוד מורכבת והנכם מעוניינים במיצוי מיטבי של זכויות יקירכם, אנו מזמינים אתכם לפנות למשרדנו להתייעצות וקבלת סיוע בהקדם. לפרטים נוספים – חייגו כעת.
במקרים בהם המוסד לביטוח לאומי קובע כי התובע אינו זכאי כלל לגמלת סיעוד, או מאשר זכאות ברמה נמוכה מהצפוי, באפשרות התובע להגיש ערר על ההחלטה. יש להפנות את הערר לוועדת העררים כאשר מדובר בערעור על רמת התלות שנקבעה, או לוועדת התביעות כאשר הדחייה נובעת מעילות אחרות. חשוב לזכור כי ערעור מנומק ומגובה במסמכים רפואיים רלוונטיים מגדיל את הסיכוי לשינוי ההחלטה לטובת התובע.
בהחלט כן. בהגשת ערר על החלטת המבטחת, מומלץ לפנות לעורך דין לתביעות סיעוד שיסייע בליווי ההליך מול חברת הביטוח. בנוסף, כדאי להציג בפני חברת הביטוח חוות דעת רפואית עצמאית וממצאים עדכניים התומכים בזכאות לגמלת סיעוד. במקרים בהם עברו למעלה משלוש שנים מאז ההצטרפות לפוליסה, יהיה קשה לחברת הביטוח לבטלה או להפחית את סכום הגמלה, גם אם תטען להפרת חובת גילוי, אלא אם תצליח להוכיח כוונת מרמה מצד המבוטח.
למרות שאישור גמלת סיעוד על ידי המוסד לביטוח לאומי מהווה אינדיקציה חזקה למצב סיעודי, הוא אינו מחייב אוטומטית את חברות הביטוח הפרטיות. כל חברת ביטוח בוחנת את התביעה בהתאם לתנאים הספציפיים בפוליסה ומבצעת את ההערכות הרפואיות שלה באופן עצמאי. עם זאת, הסתמכות על ההכרה של הביטוח הלאומי ושימוש בממצאים הרפואיים הרלוונטיים כראיות תומכות, יכולים לחזק משמעותית את התביעה מול חברת הביטוח הפרטית.
כחלק מהליך הערכת הזכאות, חברת הביטוח רשאית לשלוח רופא מטעמה לבדיקת מצבו התפקודי של התובע. מומלץ כי בן משפחה יהיה נוכח בחדר בזמן הבדיקה ויתעד בפירוט את ממצאי הבדיקה ואת כלל מגבלות התפקוד של התובע. במידה ומתעורר חשש כי הרופא מטעם חברת הביטוח לא פעל באובייקטיביות, ניתן להיעזר בעורך דין ולהזמין חוות דעת רפואית נגדית מרופא עצמאי.
אולם חשוב להדגיש כי אין צורך בהכנה מיוחדת מצד התובע לקראת הבדיקה וכי עליו להציג את מצבו כפי שהוא במציאות.
