כאשר אדם מאבד את כושר עבודתו עקב מחלה או תאונה, הוא עשוי להיות זכאי לפיצוי חודשי מחברת הביטוח. אולם לעתים קרובות חברות הביטוח דוחות תביעות מסוג זה. במקרים כאלה המבוטחים עומדים בפני השאלה הגורלית: האם ניתן להגיש ערעור על החלטת חברת הביטוח – אובדן כושר עבודה? במאמר הבא נענה על שאלה זו.
האם ניתן להגיש ערעור על החלטת חברת הביטוח – אובדן כושר עבודה ומתי?
ביטוח אובדן כושר עבודה הוא אחד הביטוחים החשובים ביותר עבור כל עובד. הוא נועד לספק רשת ביטחון כלכלית במקרה שבו המבוטח אינו מסוגל להמשיך לעבוד בשל מחלה, פציעה, תאונה או מצב בריאותי אחר. במצב כזה, המבוטח זכאי לקבל תגמולי ביטוח חודשיים שיחליפו את הכנסתו ויאפשרו לו להתקיים בכבוד עד שמצבו ישתפר והוא יוכל לשוב לעבודה.
אולם, פעמים רבות כאשר מבוטח מגיש תביעה לאובדן כושר עבודה, חברת הביטוח מחליטה לדחות את התביעה, במלואה או בחלקה. הדבר עלול לגרום למצוקה כלכלית ונפשית קשה מאוד למבוטח ולבני משפחתו, שנותרים ללא הכנסה וללא יכולת לממן את צרכי החיים הבסיסיים. במצבים כאלה עולה השאלה האם המבוטח יכול להגיש ערעור על החלטת חברת הביטוח ולנסות להביא לשינוי ההחלטה.
התשובה היא כן – על פי חוק חוזה הביטוח בישראל, מבוטח שתביעתו לאובדן כושר עבודה נדחתה, זכאי להגיש ערעור על ההחלטה. הערעור מוגש לוועדה רפואית מיוחדת אשר מורכבת משלושה גורמים: נציג של חברת הביטוח (בדרך כלל רופא מטעמה), נציג של המבוטח (רופא או עורך דין) ויו"ר נייטרלי המוסכם על שני הצדדים.
מה חלון הזמן להגשת הערעור למבטחת ואילו פרטים חיוני לכלול בו?
הערעור צריך להיות מוגש בתוך 90 יום מיום שהתקבלה הודעת הדחייה מחברת הביטוח. הוא צריך לכלול את כל הטיעונים והנימוקים הרפואיים והמשפטיים המצדיקים את קבלת התביעה. בערעור יש לפרט מדוע לדעת המבוטח ההחלטה של חברת הביטוח אינה נכונה או הוגנת, ומדוע הוא זכאי לקבל את תגמולי הביטוח.
כיצד מתנהל הליך הערעור בחברת הביטוח?
הוועדה הרפואית מוסמכת לדון בכל ההיבטים הרפואיים הרלוונטיים לתביעה ולערעור. היא תבחן את מצבו הרפואי של המבוטח, את הפוליסה שברשותו ואת כל המסמכים הרפואיים שהוגשו לה. בתום הדיון וההתייעצות, הוועדה רשאית לקבל את הערעור במלואו או בחלקו, לדחות אותו, או להציע פשרה כלשהי שעשויה לספק מענה חלקי לצרכי המבוטח.
באילו מקרים ניתן להגיש ערעור על החלטת חברת הביטוח בתביעת אובדן כושר עבודה?
חשוב לציין כי ניתן להגיש ערעור על החלטת חברת הביטוח בקשת רחבה של מקרים ונסיבות:
- כאשר התביעה נדחתה באופן מלא או חלקי על ידי חברת הביטוח.
- כאשר חברת הביטוח קבעה שיעור נכות או אובדן כושר עבודה נמוך מהשיעור שנתבע.
- כאשר חברת הביטוח הגדירה מועד תחילת הנכות או אובדן הכושר כמאוחר יותר ממה שטען המבוטח.
- כאשר חברת הביטוח סירבה להכיר במצב בריאותי מסוים או באבחנה רפואית כעילה לתביעה.
- כאשר סכום תגמולי הביטוח שאושרו נמוך מהסכום שהמבוטח זכאי לו לטענתו.
בכל אחד מהמקרים הללו, מוטב למבוטח לשקול הגשת ערעור ולא להסכין עם דחיית תביעתו. ערעור מנומק ומבוסס היטב שמוגש במועד עשוי להביא לשינוי משמעותי בהחלטה ולזכות את המבוטח בפיצוי הראוי.
חשיבות הסיוע המקצועי בהגשת ערעור על דחיית תביעת אובדן כושר עבודה בחברת הביטוח
חשוב מאוד שכל מי שנדחתה תביעתו לאובדן כושר עבודה יפנה לקבלת סיוע וייצוג משפטי מקצועי מעורך דין המתמחה בתחום. עורך הדין יוכל לבחון לעומק את התיק הרפואי והביטוחי, להעריך את סיכויי הערעור להצליח ולסייע בהכנת כתב ערעור משכנע ומנומק כדבעי. ככל שהערעור יהיה מפורט ומבוסס יותר כך יגדלו הסיכויים להביא לשינוי ההחלטה. עורך הדין גם ילווה וייצג את המבוטח לכל אורך התהליך מול הוועדה הרפואית וחברת הביטוח, תוך מתן תמיכה משפטית ורגשית שחיונית כל כך במצבים של מצוקה וחוסר וודאות.
לכן, בכל מקרה שבו חברת הביטוח דוחה או מקטינה תביעה לאובדן כושר עבודה, אסור למבוטח להרים ידיים ולקבל את ההחלטה כגזירת גורל. תמיד כדאי לו לבחון את האפשרות להגיש ערעור לוועדה הרפואית ולמצות את מלוא זכויותיו החוקיות. גם אם בתחילה הסיכויים להצליח בערעור נראים נמוכים, עדיין שווה לנסות כי הצלחה משמעותה שיפור דרמטי במצבו הכלכלי והנפשי של המבוטח ומשפחתו.
לסיכום
המקרים שבהם חברות הביטוח מסרבות לשלם תגמולי אובדן כושר עבודה הפכו נפוצים בשנים האחרונות, בשל ניסיונן לצמצם את הוצאותיהן. הדבר מחייב את המבוטחים לגלות ערנות ולהיאבק על זכויותיהם. השגת סיוע משפטי מתאים והגשת ערעור במועד הן צעדים חיוניים בהתמודדות עם התנהלות בעייתית זו של חברות הביטוח.
כל מבוטח שתביעתו לאובדן כושר עבודה נדחתה על ידי חברת הביטוח, צריך לדעת שהחוק מקנה לו זכות לערער על ההחלטה בפני ועדה רפואית. אולם עליו למהר ולהגיש את הערעור בתוך 90 יום ממועד קבלת הדחייה, תוך פירוט כל הנימוקים והראיות המצדיקים את קבלת התביעה. הסיכוי להצליח בערעור גדל משמעותית כאשר נעזרים בשירותיו של עורך דין מנוסה בתחום. לכן אם חברת הביטוח דחתה את תביעתכם, אל תוותרו – פנו עוד היום אל משרד עו"ד אימבר גולן פרטוש לקבלת ייעוץ וסיוע משפטי מקצועי במיצוי מלוא זכויותיכם.
על פי חוק חוזה הביטוח בישראל, מבוטח רשאי להגיש ערעור על החלטת דחייה של חברת ביטוח בתביעת אובדן כושר עבודה. הערעור צריך להיות מוגש לוועדה רפואית תוך 90 יום מיום קבלת הודעת הדחייה. בערעור יש לפרט את כל הנימוקים והראיות המצדיקים את קבלת התביעה, ומדוע לדעת המבוטח ההחלטה של חברת הביטוח אינה נכונה.
הוועדה הרפואית שדנה בערעור מורכבת משלושה חברים: נציג מטעם חברת הביטוח (בדרך כלל רופא), נציג מטעם המבוטח (רופא או עו"ד) ויו"ר בלתי תלוי שממונה בהסכמת שני הצדדים. הוועדה מוסמכת לבחון את כל ההיבטים הרפואיים הקשורים לתביעה, את תנאי הפוליסה ואת מלוא התיעוד הרפואי שהוגש. בתום הדיון היא מחליטה אם לקבל את הערעור במלואו או בחלקו, לדחות אותו או להציע פשרה.
מומלץ מאוד להיעזר בעורך דין המתמחה בתביעות ביטוח כדי להגיש ערעור על דחיית תביעת אובדן כושר עבודה. עו"ד מנוסה יוכל לנתח לעומק את הפוליסה ואת התיק הרפואי, להעריך את סיכויי הערעור ולנסח כתב ערעור מפורט, מנומק ומשכנע. סיוע משפטי מקצועי מגדיל את הסיכוי שהוועדה הרפואית תקבל את הערעור. שירותיו של עו"ד חיוניים גם לצורך ליווי וייצוג לאורך כל ההליך מול חברת הביטוח והוועדה.
בשנים האחרונות ניכרת מגמה של החמרה בעמדת חברות הביטוח כלפי תביעות אובדן כושר עבודה. הדבר נובע בעיקר משיקולים כלכליים של הגבלת ההוצאות הביטוחיות וניסיון להקטין את סכומי הפיצויים המשולמים. כתוצאה מכך יותר ויותר תביעות מסוג זה נדחות או מאושרות רק באופן חלקי. המבוטחים נדרשים לערנות רבה ולהתעקשות במיצוי זכויותיהם, כולל נכונות לערער על החלטות שליליות בסיוע משפטי הולם.
