מחלות לב מהוות גורם מוביל לתחלואה ותמותה ברחבי העולם, כאשר הטיפול בחלקן דורש ניתוחים מורכבים כגון החלפה או תיקון של מסתמי הלב. אולם ניתוחי לב אלו יכולים לגרום לפגיעה תפקודית קשה המצדיקה הכרה בנכות רפואית. מטרת מאמר זה היא להסביר מהם התנאים לזכאות לגמלת נכות בעקבות ניתוח לב, וכיצד להגיש בביטוח הלאומי תביעת נכות כללית בגין ניתוח לב פתוח להחלפה או לתיקון מסתמי לב, באופן מיטבי.
ההצדקה להגשת תביעת נכות כללית בגין ניתוח לב פתוח להחלפה או לתיקון מסתמי לב
מחלות לב הן אחד הגורמים השכיחים ביותר לתחלואה ותמותה בעולם המערבי. מחלות כמו מחלת כלי דם כליליים ופגמים במסתמי הלב עלולים לגרום להתקפי לב, אי ספיקת לב ואף למוות. כדי לטפל במחלות אלו נדרשים לעיתים ניתוחים מורכבים להחלפה או לתיקון של מסתמי הלב.
אולם כאן המקום לציין כי ניתוחים בלב כרוכים בתקופת החלמה ממושכת הכוללת מגבלות פיזיות ותפקודיות. במקרים מסוימים, הפגיעה עלולה לגרום למוגבלות קבועה ברמה כזו המצדיקה הכרה בנכות רפואית וזכאות לגמלת נכות מביטוח לאומי. מכאן הצורך וההצדקה להגשת תביעת נכות כללית בגין ניתוח לב פתוח להחלפה או לתיקון מסתמי לב, לשם הכרה באחוזי נכות ובזכאות לקצבאות וזכויות רפואיות במוסד לביטוח לאומי.
מהם תנאי הזכאות לגמלת נכות כללית בביטוח הלאומי בגין ניתוח לב פתוח?
על מנת להיות זכאי לגמלת נכות בגין ניתוח לב פתוח, על מגיש התביעה, לעמוד בשני תנאים עיקריים מצטברים: ראשית, על המוסד לביטוח לאומי לקבוע כי אכן יש פגיעה בריאותית הגורמת למוגבלות מסוימת. שנית, יש לקבוע כי רמת הפגיעה התפקודית-תעסוקתית, מגיעה לסף המינימלי המזכה בגמלה שהוא 60% לפחות (או 50% לעקרת בית).
הבדיקה הרפואית לקביעת שיעור הנכות מבוצעת על ידי ועדה מוסמכת במוסד לביטוח לאומי. הוועדה בוחנת את הממצאים והמסמכים הרפואיים שסופקו עם התביעה ומזמנת את התובע להיבדק בפניה לפי הצורך. על סמך הנתונים הללו, הוועדה מחליטה האם המוגבלות הנטענת אכן מגיעה לרף המזכה. בנוסף, נבדקים גורמים נוספים כגון האם הפגיעה צפויה להשתפר בעתיד או שמא היא בלתי הפיכה.
הכנת התיק הרפואי לקראת תביעת נכות כללית בגין ניתוח לב פתוח להחלפה או לתיקון מסתמי לב
לשם ביסוס התביעה לנכות כללית והוכחת הפגיעה הרפואית, יש לאסוף מסמכים רפואיים רלוונטיים כגון סיכומי מחלה ואשפוז, ממצאי בדיקות כמו צילומי לב, אק"ג, מבחני מאמץ ועוד. בנוסף יש לספק העתקים של מכתבי שחרור מהאשפוזים השונים וכן מסמכים המעידים על הניתוח שבוצע וסוג המסתם שהוחלף או תוקן.
כל המידע הרפואי הזה חיוני על מנת שהוועדה הרפואית תוכל להבין את מצב בריאותו של התובע טרם האירוע, את סוג וחומרת האירוע הרפואי שהתרחש, ומהי רמת הפגיעה או המוגבלות הנוכחית שלו. חשוב להקפיד לספק מידע מלא ומדויק שכן זה יסייע לוועדה לקבל החלטה הוגנת בתביעה.
הגשת התביעה למוסד לביטוח לאומי והליך הטיפול בה
עם איסוף כל החומר הרפואי, יש להגיש טופס תביעה לגמלת נכות בצירוף כל המסמכים התומכים לסניף המוסד לביטוח לאומי.
שלבי בירור התביעה במוסד לביטוח לאומי
לאחר הגשת התביעה, היא תעבור מספר שלבי בירור ואימות עד לקבלת החלטה סופית:
- בדיקה מנהלית ראשונית לוידוא שהתביעה עומדת בתנאי הסף מבחינת נתוני התובע והמסמכים שצורפו.
- בירור רפואי וקביעת נכות – התיק עובר לוועדה רפואית אשר בוחנת את מצב בריאותו של התובע ומחליטה האם יש זכאות לאחוזי נכות ובאיזה אחוז.
- שליחת הודעת החלטה – לאחר קביעת הנכות הרפואית ודרגת אי הכושר לתובע, התובע מקבל מכתב עם החלטה בתביעה ופירוט שיעור הנכות שנקבע עבורו.
- תשלום גמלה – במקרה של זכאות, מתחיל תהליך תשלום גמלת הנכות החודשית.
זכויות התובע והאפשרות לערער
לתובעים בהליך הגשת תביעה לנכות ישנן מספר זכויות יסוד אשר נשמרות במשך כל שלבי הבירור וקבלת ההחלטה:
- קבלת ייעוץ וסיוע מנציגי המוסד לביטוח לאומי בהכנת התביעה.
- קבלת עדכונים שוטפים לגבי התקדמות הטיפול בתביעה.
- עיון בפרוטוקול הדיון וההמלצות של הוועדה הרפואית.
- אפשרות לערער על ההחלטה בתוך 60 יום מקבלת הודעת ההחלטה. הערעור ייבחן מחדש על ידי ועדת עררים ובמידת הצורך ניתן יהיה להגיש ערעורי המשך לבית משפט אזורי לעבודה.
לסיכום
הגשת תביעה לגמלת נכות כללית מהמוסד לביטוח לאומי היא תהליך מורכב, במיוחד במקרים של ניתוחי לב גדולים כמו החלפת מסתמים. עם זאת, ניתן למקסם את הסיכויים לזכאות על ידי הגשת תיק תביעה מסודר ומבוסס היטב, הכולל את כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים.
בנוסף חשוב להכיר את זכויות התובע במהלך הטיפול בתביעה ולדעת שניתן לערער על החלטות שליליות.
לשם כך, מומלץ להיעזר בליווי וייצוג משפטי מקצועי של עורכי דין המתמחים בתחום תביעות נכות וביטוח לאומי. לייעוץ ראשוני ובחינת זכאותכם ללא התחייבות – צרו קשר עם משרד עו"ד אימבר גולן פרטוש בהקדם.
מהן מחלות הלב העיקריות שעלולות לחייב ניתוח להחלפת מסתמים?
המחלות הנפוצות ביותר הדורשות החלפת מסתמים, הן מחלת כלי דם כליליים שגורמת להיצרויות בכלי הדם של הלב, ופגמים מולדים במבנה האנטומי של מסתמי הלב. מחלות אלו פוגעות בתפקוד של המסתמים באופן הדרגתי ועלולות לגרום בסופו של דבר לאי ספיקת לב.
מהם המסמכים העיקריים שיש להכין לקראת הגשת תביעה לגמלת נכות בעקבות ניתוח לב?
המסמכים החשובים ביותר לצורך תביעה הם מכתבי שחרור וסיכומי מחלה מאשפוזים וניתוחים, ממצאי בדיקות שונות כמו צילומי לב, אק"ג ומבחני מאמץ, דוחות מומחים כגון קרדיולוגים, וכן מסמכים המעידים על סוג הניתוח, המסתם שהוחלף ופרטי הניתוח.
מהם התנאים העיקריים לקבלת זכאות לגמלת נכות כללית מהביטוח הלאומי?
ישנם שני תנאים מצטברים עיקריים – האחד הוא קיומה של פגיעה רפואית מוכחת הגורמת לירידה של 50% ומעלה בכושר העבודה של התבוע. השני הוא ששיעור הנכות הרפואית שנקבע עבור אותה פגיעה יהיה לפחות 60% או לפחות 40% בחישוב משוקלל עם ליקוי אחד ויותר המוערך ב- 25% נכות ומעלה.
האם ניתן לערער על החלטת דחייה בתביעה לגמלת נכות מהמוסד לביטוח לאומי?
כן, בהחלט. במקרה של דחיית תביעה, ניתן להגיש ערר למוסד לביטוח לאומי בתוך 60 ימים מיום קבלת ההודעה. הערר ייבחן מחדש לעומק על ידי ועדת עררים ואף בבית משפט במקרה הצורך.
