הסטטיסטיקה חושפת מגמה מדאיגה בענף הביטוח הסיעודי, שבו כמעט מחצית מתביעות המבוטחים נדחות על ידי חברות הביטוח. במאמר הבא נציג סיבות מרכזיות לדחיית תביעות סיעוד וכיצד לטפל בהן.
מדוע תביעות ביטוח סיעודי נדחות על ידי חברות הביטוח?
ביטוח סיעודי משרת את התפקיד החיוני של מתן תמיכה כלכלית לאנשים הזקוקים לעזרי ושירותי סיעוד בשל תלותם בזולת בפעילותם היומיומית. צורך זה בשירותי סיעוד יכול להתעורר לא רק בשלב מאוחר יותר בחיים אלא גם באופן בלתי צפוי אצל אנשים צעירים יותר עקב מחלות קשות, אירועים טראומטיים או בעיות רפואיות מרובות.
למרבה הצער, כמחצית מתביעות הסיעוד אינן מקבלות אישור מחברות הביטוח בישראל. השאלה שעולה היא: מדוע כל כך הרבה מהתביעות הללו נדחות? להלן כמה מהטענות העיקריות שחברות הביטוח מציגות כנימוק לדחיית תביעות סיעוד של מבוטחיהן.
התיישנות על תביעות ביטוח סיעודי
בהתאם לחוק חוזה הביטוח, תביעות ביטוח חייבות להיות מוגשות בדרך כלל תוך חלון זמן של שלוש שנים ממועד מקרה הביטוח הגורם לצורך בתביעה. המשמעות היא שאם מישהו מעוניין לבקש פיצויי נכות בגין תאונה המכוסה בפוליסת ביטוח תאונות אישיות למשל, בדרך כלל אין באפשרותו לעשות זאת אם חלפו יותר משלוש שנים מאז התרחשות התאונה.
חשוב לציין כי כלל זה חל גם על ההגשה הראשונית של תביעות סיעוד, גם כאשר אלו מוגשות עבור מבוטח שמצבו הסיעודי מתמשך. במקרים אלו, אף שלא מדובר בפיצוי בגין אירוע ביטוחי חד פעמי אלא בתביעת ביטוח בעלת "עילה מתחדשת", התביעה תתיישן לאחר שלוש שנים מיום הפיכתו של המבוטח לחולה סיעודי, אם לא הוגשה לראשונה למבטחת ואושרה בפרק זמן זה. לחילופין – הגשת תביעה משפטית כנגד המבטחת, יכולה לעצור את מרוץ ההתיישנות בתביעת סיעוד.
אי גילוי מצבים רפואיים קיימים בעת ההצטרפות לפוליסה
חברות ביטוח רבות דוחות תביעות בטענה לכך שהמבוטח לא הצהיר על מצב רפואי קיים בעת ההצטרפות לפוליסה. אולם בסעיף 43 לחוק חוזה הביטוח נקבע כי חברת הביטוח אינה יכולה לדחות תביעת ביטוח בטענה זו, אם חלפו יותר משלוש שנים מהיום שהמבוטח צורף לפוליסה, עד לקרות האירוע שבגינו מוגשת התביעה. עם זאת, חריגים לכלל זה נוצרים כאשר חברת הביטוח יכולה להוכיח כי המבוטח השמיט בכוונה פרטים על מצבו הרפואי או מסר מידע כוזב כדי להונות אותה.
בעל הפוליסה אינו זקוק לטיפול סיעודי
במקרים מסוימים, חברת הביטוח עשויה לטעון כי המבוטח אינו עומד בקריטריונים לסיווג כמטופל סיעודי, כפי שנקבע על פי ההערכות המקובלות לבירור מצב סיעודי. הערכות אלו כוללות בדרך כלל את מבחן ה-ADL (המעריך את יכולת התפקוד היומיומית של המבוטח) ואת מבחן המיני-מנטל (שנועד לבדוק את רמת תשישות הנפש – קרי, המצב הקוגניטיבי של המבוטח).
אירוע הביטוח אירע לפני רכישת הפוליסה
לעיתים חברת הביטוח דוחה את התביעה בטענה כי המבוטח רכש את הפוליסה בעודו עומד כבר בקריטריונים לסיווג כחולה סיעודי. אולם במקרים הללו, נטל ההוכחה מוטל על חברת הביטוח, הנדרשת להוכיח כי הפרט אכן עמד בהגדרה של חולה סיעודי, טרם הצטרפותו לפוליסה.
סעיפי החרגה
לעיתים, חברת הביטוח עשויה לטעון כי אף שהמבוטח אכן זקוק לטיפול סיעודי, מצבו נופל בהחרגה המפורטת בתנאי הפוליסה שהוא רכש. אולם אין זה מרמז על היעדר מוחלט של אפשרויות להתמודדות עם דחיית התביעה. למשל, ישנם תרחישים שבהם החריג משולב בסעיף מקפח בתנאי הפוליסה, ובנסיבות מסוימות, ניתן לבקש את פסילתו של סעיף כזה. יתרה מכך, אם המבטחת לא הביאה לידיעתו של המבוטח את החריג הזה בעת רכישת הפוליסה, עשויה להיות למבוטח עילה לערעור על ההחלטה לדחות את תביעתו.
מה אפשר לעשות כאשר תביעת הסיעוד נדחית בידי המבטחת?
אם תביעת הסיעוד שלכם נדחתה, מומלץ ליצור קשר עם עורך דין תביעות סיעוד שיכול להעריך את הפוטנציאל להליך משפטי מוצלח נגד חברת הביטוח. פעמים רבות, חברות הביטוח דוחות תביעות סיעוד מסיבות שאינן ראויות, ופנייה למשרד עו"ד מומחה בתחום זה, יכולה להגדיל משמעותית את הסיכוי לקבל את הפיצוי המגיע לתובע.
טיפול בתביעת סיעוד שנדחתה – פתרונות מהירים ויעילים
מול דחיית תביעת ביטוח סיעודי, ניתן לתהות כיצד ניתן לטפל בבעיה במהירות וביעילות. בחינה מדוקדקת יותר של הסיבות העיקריות לדחיות כאלה, מגלה לעתים קרובות כי התביעה נדחתה בגלל טעויות מינוריות יחסית במילוי טופס התביעה או צירוף האישורים הנדרשים אליה. לרוב ניתן לבצע את התיקונים הנדרשים ולפתור בקלות יחסית את הבעיה מול המבטחת, בליווי מטעם עורך דין סיעוד. חלופה נוספת היא להגיש את התביעה מחדש תוך הקפדה על דיוק מרבי בפרטים הקטנים. אולם שיטה יעילה ופרקטית יותר להבטחת מימוש הזכויות הסיעודיות של המבוטח במלואן, כרוכה בפנייה לשירותיו של עורך דין סיעוד מיומן, שיכול לסייע במילוי טפסים, איסוף מסמכים והגשת התביעה באופן תקין, ובכך לפשט את התהליך.
סיבות מרכזיות לדחיית תביעות סיעוד וכיצד לטפל בהן – סיכום
למרבה הצער, חברות הביטוח בוחרות לפעמים לפטור את עצמן מאחריות כלפי המבוטח, דווקא בנקודת הזמן הקריטית ביותר עבור בעל הפוליסה. בהתאם לכך, עם קבלת הודעת דחייה לתביעת סיעוד, חיוני ליצור קשר בהקדם עם עורך דין תביעות סיעוד מנוסה שיסייע למבוטח להילחם על זכויותיו.
אם גם אתם מתמודדים עם דחיית תביעת סיעוד שהגשתם, אל תוותרו על הכספים והזכויות שמגיעות לכם – פנו אל משרד עו"ד אימבר גולן פרטוש ונסייע לכם לשמור על רווחתכם על ידי נקיטת צעדים יזומים למימוש זכויותיכם במלואן.
מי יכול להגיש תביעות סיעוד?
לעתים קרובות, מצבו של האדם הסיעודי אינו מאפשר לו להגיש את תביעת הסיעוד בכוחות עצמו או שהוא חסר את הכישורים הדרושים לכך. לכן בדרך כלל, בני המשפחה הקרובים של המטופל הם שיוזמים את הגשת התביעה לביטוח הסיעודי. פעמים רבות, משפחות בוחרות להיעזר בשירותיו של עורך דין כדי לזרז ולייעל את תהליך הגשת התביעה והטיפול בה.
מה המשמעות של הגשת טופס תביעה מדויק במסגרת תביעות סיעוד?
מילוי טפסים מדויק בעת הגשת תביעות סיעוד הוא חיוני למניעת דחיות אוטומטיות בידי חברות הביטוח. אולם הניירת הנדרשת לתביעות ביטוח סיעודי עשויה להיות נרחבת ומעט מורכבת. לכן מומלץ מאוד להסתייע בעורך דין באם מתעוררים קשיים בהכנת טפסי התביעה.
אילו קשיים עלולים להיווצר במסגרת הגשתה של תביעת ביטוח סיעודי?
טפסי תביעה לביטוח סיעודי יכולים להיות מורכבים ומאתגרים למילוי עבור האדם מן היישוב. יתר על כן, בני משפחה של מבוטחים המגישים תביעת סיעוד, בדרך כלל מחויבים לספק מערך של מסמכים ותעודות שונות כדי לתמוך בתביעה, על מנת שיוכלו לקבל מהמבטחת את הכספים הדרושים. למרבה הצער, כל שגיאה או השמטה של פרט או מסמך חיוני בתהליך זה, עלולה להוביל לעיכובים בתביעה ולעיתים אף לדחייתה בידי חברת הביטוח.
כיצד הסתייעות בשירותיו של עורך דין סיעוד תורמת לשיפור סיכויי ההצלחה בתביעות סיעוד?
חברות הביטוח בישראל מנסות לא אחת להתנער מאחריותן כלפי המבוטחים, כך שלא יידרשו לשלם להם את תגמולי הביטוח. לשם כך הן נשענות על נימוקי דחייה שאינם תמיד לגיטימיים ומוצדקים ולעיתים, מעכבות את הטיפול בתביעה מטעמים שונים. הסתייעות בשירותיו של עורך דין סיעוד ותיק יכולה לזרז את הליך הגשת התביעה, להפחית את הפוטנציאל לטעויות, להגיב בתבונה לטענות הדחייה של המבטחת, ולהקל על המתח ואי הוודאות הנלווים לתהליך ההתנהלות מול גורמי הביטוח השונים.
