כאשר אנו מגישים תביעה לגמלת שירותים מיוחדים (שר"ם) למוסד לביטוח לאומי, אנו נכנסים למסלול שכולל מספר שלבים. השלב הראשון הוא הגשת הטפסים הנדרשים, ולאחר מכן אנו מוזמנים לוועדה רפואית. מטרת הוועדה היא להעריך את מידת התלות שלנו בעזרת הזולת לביצוע פעולות יומיומיות בסיסיות. במאמר זה נענה על השאלות המרכזיות הנוגעות לתהליך הטיפול בתביעה: האם ועדות מתקיימות בבית או בביטוח לאומי – שירותים מיוחדים, מהלך הבדיקה בוועדה והאפשרות להגשת תביעה במסלול המהיר.
האם ועדות מתקיימות בבית או בביטוח לאומי – שירותים מיוחדים ובדיקת הזכאות
בדרך כלל, הוועדות הרפואיות לשירותים מיוחדים מתקיימות במשרדי הביטוח הלאומי. עם זאת, במקרים מסוימים של מחלה או מוגבלות קשה, ייתכן שנקבל פטור מהגעה לוועדה במשרדי הביטוח הלאומי. במקרים אלה, ייתכן שהבדיקה תתקיים בביתנו או שנהיה זכאים למסלול מזורז בטיפול בתביעה שלנו. על הקריטריונים המאפשרים זאת, נפרט עוד בהמשך כשנדון במסלול המהיר בהגשת תביעה שירותים מיוחדים.
מהלך הוועדה הרפואית לשירותים מיוחדים
בתחילת הוועדה, מזכיר הוועדה יציג בפנינו את חברי הוועדה בשמם ובתפקידם. חשוב לציין שאנו רשאים להגיע לוועדה עם מלווה, מתורגמן או עורך דין, שיכול לייצג אותנו ולדבר בשמנו. במהלך הוועדה, נתבקש לפרט את הליקויים, המחלות והקשיים שלנו בתפקוד היומיומי. חשוב שנתאר בפירוט אם יש לנו קשיים לתפקד או אם אנו זקוקים לעזרה של אדם אחר בביצוע פעולות היום-יום כמו התלבשות, אכילה, רחצה, ניידות בבית ושליטה בהפרשות. כמו כן, חשוב שנפרט אם אנו זקוקים לעזרה בפעולות נוספות כמו הכנת מזון, הפעלת מכשירי חשמל, אחזקת הבית, טיפול תרופתי, ביצוע קניות וסידורים שונים.
מהלך הבדיקה הרפואית בוועדה
לאחר שפירטנו את הליקויים והקשיים שלנו והגשנו את המסמכים הרפואיים, נתבקש לחתום ולאשר את דו"ח הוועדה ולחתום על הסכמה להיבדק על-ידי הרופא. הרופא בוועדה הרפואית לשירותים מיוחדים יבדוק באיזו מידה אנו נדרשים לעזרה של אדם אחר לביצוע פעולות היום-יום ופעולות הקשורות בתפעול משק הבית. בנוסף, הרופא יבדוק אם קיים צורך בהשגחה כדי למנוע סכנה לנו ולזולתנו. בסיום הבדיקה, הרופא קובע את רמת הסיוע שאנו זקוקים לה מאדם אחר. על בסיס קביעה זו, פקיד התביעות של הביטוח הלאומי יחליט לגבי הזכאות שלנו לקצבת שירותים מיוחדים ושיעור הקצבה.
על מבחן התלות כחלק מתהליך הערכת הזכאות לקצבאות שירותים מיוחדים
מבחן התלות הוא כלי מרכזי בקביעת הזכאות לקצבאות שירותים מיוחדים. המבחן בודק את מידת התלות שלנו בעזרה של אדם אחר (עזרת הזולת) ואת מידת הצורך בהשגחה עלינו כדי למנוע סכנה לנו או לזולת.
המבחן מורכב משני חלקים עיקריים:
- מבחן ADL (Activities of Daily Living): בודק את התלות שלנו באדם אחר לפעולות היום יום הבסיסיות כמו הלבשה, אכילה ושתייה, היגיינה אישית, רחצה וניידות בבית.
- מבחן ADL (Instrumental Activities of Daily Living): בודק את התלות שלנו באדם אחר לפעולות של ניהול משק הבית כמו הכנת מזון, אחזקת הבית, טיפול תרופתי, הפעלת מכשירי חשמל, ביצוע קניות וסידורים כספיים ומוסדיים.
כיצד קביעת רמת התלות של המבוטח בסיוע מתבצעת בוועדות ביטוח לאומי?
במהלך הוועדה הרפואית לשירותים מיוחדים, נבחנת רמת התפקוד שלנו בכל אחת מהפעולות שצוינו ונקבעות נקודות בהתאם. ככל שאנו זקוקים ליותר עזרה בפעולה מסוימת, כך נקבל יותר נקודות עבורה.
לדוגמה, אם אנחנו עצמאיים לחלוטין בפעולה מסוימת, לא נקבל נקודות עבורה. אם אנחנו זקוקים לסיוע מועט, נקבל 4 נקודות במבחן ADL ונקודה אחת במבחן IADL. אם אנחנו זקוקים לסיוע במידה רבה, נקבל 8 נקודות במבחן ADL ו-2 נקודות במבחן IADL. ואם אנחנו תלויים לחלוטין באדם אחר, נקבל 12 נקודות במבחן ADL ו-3 נקודות במבחן IADL.
המסלול המהיר בתביעות שירותים מיוחדים
במקרים מסוימים, קיים מסלול מהיר לטיפול בתביעה לקצבת שר"ם. מסלול זה נועד לקיצור תהליכים עבור בעלי מוגבלות קשה ומאפשר טיפול מזורז בתביעתם. במסגרת המסלול המהיר, הביטוח הלאומי עושה מאמץ להשלים את הטיפול בתביעת השר"ם תוך 30 יום מקבלתה.
המסלול המהיר מיועד למספר קבוצות:
- חולי סרטן העוברים טיפולים אקטיביים במחלתם או שמצבם סופני.
- חולים ב- ALS המטופלים ב- RILUTEK.
- חולי שחפת קשה.
- מושתלי איברים – לב, ריאה, כליות, כבד, מח עצם או לבלב.
- חולים במחלה קש או זיהומית שנמצאים בטיפול פעיל.
- חולים בדיסאוטונומיה משפחתית.
אחרי שמוגשת תביעה במסלול מהיר, רופא מטעם הביטוח הלאומי קובע האם הטיפול בתביעה יתבצע במסלול זה ואם נוכחותנו אכן נחוצה לטובת קביעת זכאותנו. במידה והרופא מתרשם שלא קיים צידוק לטיפול בתביעה במסלול המהיר, התובע יזומן לבדיקה של רופא מטעם ביטוח לאומי. בחלק מהמקרים, ייתכן שהתובע ייבדק גם בביתו על ידי גורם מקצועי לטובת הערכת רמת התלות של התובע בעזרה מהזולת.
הגשת בקשה להחזר הוצאות בעקבות ההתייצבות בוועדות
חשוב לדעת שבאפשרותכם להגיש בקשה לקבלת החזר עבור הוצאות שנגרמו לכם עקב ההתייצבות בפני הוועדה. הוצאות אלה יכולות לכלול תחבורה, לינה, כלכלה והפסד זמן עבודה.
סיכום
תהליך הגשת תביעת שירותים מיוחדים והופעה בפני הוועדה הרפואית הוא מורכב ויכול להיות מאתגר. עם זאת, הבנה טובה של התהליך, הכנה מדוקדקת, ותיאור מפורט ומדויק של מצב התובע יכולים לעזור בהשגת התוצאה הרצויה. על מנת למקסם את סיכוייה של התביעה לקבל את אישור הביטוח הלאומי מבלי שהמבוטח יידרש לעבור תלאות רבות בתהליך, כדאי לשקול פנייה לעורך דין לתביעות ביטוח לאומי. משרד עורכי הדין אימבר גולן פרטוש מציע ייעוץ וליווי מקצועי בתחום זה, ויכול לסייע לכם בהתמודדות עם התהליך המורכב של הגשת תביעת השירותים המיוחדים והופעה בפני הוועדה הרפואית. אנו מזמינים אתכם ליצור איתנו קשר ולקבל מידע נוסף וייעוץ מקצועי בנושא.
המטרה העיקרית של הוועדה הרפואית לשירותים מיוחדים היא להעריך את מידת התלות של מבקשי הקצבה בעזרת הזולת לביצוע פעולות יומיומיות בסיסיות. הוועדה בודקת את היכולת של האדם לבצע פעולות כמו התלבשות, אכילה, רחצה, ניידות בבית ועשיית צרכים, וכן פעולות נוספות כמו הכנת מזון והפעלת מכשירי חשמל. בנוסף, הוועדה בוחנת אם יש צורך בהשגחה על האדם כדי למנוע סכנה לו או לסביבתו.
הוועדה הרפואית לשירותים מיוחדים מבצעת שני מבחנים עיקריים: מבחן ADL (Activities of Daily Living) ומבחן IADL (Instrumental Activities of Daily Living). מבחן ADL בודק את התלות באדם אחר לפעולות היום יום הבסיסיות כמו הלבשה, אכילה, היגיינה אישית, רחצה וניידות בבית. מבחן IADL בודק את התלות באדם אחר לפעולות של ניהול משק הבית כמו הכנת מזון, הפעלת מכשירי חשמל, אחזקת הבית, טיפול תרופתי וביצוע קניות.
המסלול המהיר לטיפול בתביעה לקצבאות שירותים מיוחדים נועד לסייע לבעלי מוגבלות קשה לזרז את הטיפול בתביעתם. במסגרת מסלול זה, הביטוח הלאומי עושה מאמץ להשלמת הטיפול בתביעה תוך חודש ימים מקבלתה. המסלול מיועד לקבוצות מסוימות, כולל חולי סרטן שמצויים בטיפול פעיל או שמצבם סופני, בעלי ALS שנמצאים בטיפול, חולי שחפת קשה, מושתלי איברים, בעלי מחלות קשות או מחלה זיהומית שמקבלים טיפול פעיל וחולי דיסאוטונומיה משפחתית.
חשוב לזכור שניתן לבקש החזר על הוצאות ההתייצבות בפני ועדת השירותים המיוחדים בביטוח לאומי. על מנת לקבל את ההחזר, יש להגיש בקשה מסודרת למוסד לביטוח לאומי ולצרף את כל הקבלות והאסמכתאות הרלוונטיות. חשוב לשמור על כל הקבלות והמסמכים הקשורים להוצאות אלה כדי להבטיח את קבלת ההחזר המלא המגיע לכם.
להסבר מלא על ההליך מול המוסד לביטוח לאומי: תביעות מול המוסד לביטוח לאומי.
