בחיים אנו נדרשים להתמודד עם אתגרים וקשיים רבים, אך אחד המצבים המורכבים ביותר הוא ההפיכה לאדם סיעודי הזקוק לעזרה בפעולות היומיום הבסיסיות. מצב זה יכול להגיע בשל הזדקנות, מחלות, תאונות או סיבות אחרות. בתרחיש זה משפחות רבות תוהות: האם ניתן לקבל גמלת סיעוד גם מביטוח לאומי וגם מקופת החולים? זוהי שאלה חשובה ובמאמר זה נענה עליה.
מהי גמלת סיעוד מביטוח לאומי ומי זכאי לקבל אותה?
המוסד לביטוח לאומי מעניק גמלת סיעוד לאזרחים ותיקים מעל גיל הפרישה הזקוקים לעזרה בפעולות היומיום, או השגחה רציפה. הגמלה ניתנת על פי מבחן תלות, הבוחן את מידת יכולתו של האדם לבצע פעולות בסיסיות כמו אכילה, רחצה, לבישה, ניידות ושליטה על הסוגרים.
גמלת הסיעוד משולמת בהתאם לרמת התלות שנקבעת, ויכולה להינתן בצורת קצבה כספית, שירותים של מטפל סיעודי בבית או במוסד, וסיוע ברכישת מוצרי ספיגה וציוד רפואי.
מהי גמלת סיעוד מקופת החולים?
בנוסף לגמלה מביטוח לאומי, רבים מחברי קופות החולים מבוטחים גם בביטוח סיעודי באמצעות קופת החולים שלהם. הביטוח הסיעודי בקופות החולים מתבצע בשיתוף עם חברות ביטוח פרטיות, ומעניק פיצוי חודשי במצב סיעודי על פי תנאי הפוליסה, בדרך כלל למשך תקופה מוגבלת של חמש שנים בלבד.
הכיסוי הביטוחי והזכאות לגמלת סיעוד מקופת החולים נקבעים על פי תנאי הפוליסה שנרכשה, הכוללים הגדרה של מצב סיעודי, תקופת אכשרה, גובה הפיצוי החודשי ומשך תקופת תשלום הגמלה.
האם ניתן לקבל גמלת סיעוד גם מביטוח לאומי וגם מקופת החולים במקביל?
באופן עקרוני, התשובה לשאלה זו היא – כן, ניתן לקבל גמלת סיעוד במקביל גם מביטוח לאומי וגם מקופת החולים, כל עוד עומדים בתנאי הזכאות של שני הגופים. יחד עם זאת, חשוב להבין שמדובר בשני הליכים נפרדים ובלתי תלויים, כאשר כל אחד מהם דורש הגשת תביעה ובדיקת זכאות בנפרד.
כלומר, גם אם ביטוח לאומי הכיר באדם כסיעודי הזכאי לגמלה, אין בכך כדי להבטיח אוטומטית את אישור התביעה מול קופת החולים, והיא תידרש לבצע את הליך בדיקת הזכאות על פי תנאי הפוליסה שלה. לכן, יש להתייחס לכל תביעה בנפרד ולספק לכל גוף את המסמכים והמידע הנדרשים על ידו.
איך להגדיל את סיכויי קבלת גמלת סיעוד מביטוח לאומי וקופת החולים?
על מנת להגדיל את הסיכוי לקבלת גמלת סיעוד ממקורות שונים, מומלץ לפעול מוקדם ככל האפשר עם הופעת הצורך בכך. יש לאסוף את כל המסמכים הרפואיים המעידים על המצב התפקודי, חוות דעת רופאים מומחים ומסמכים רלוונטיים נוספים.
בנוסף, רצוי להיעזר בליווי של עורך דין המתמחה בתביעות סיעוד, אשר מכיר את ההליכים מול הגופים השונים ויכול לסייע בהכנת התביעה, בייצוג בוועדות הרפואיות ובמיצוי מלוא הזכויות.
הנחיות לתביעת גמלת סיעוד מביטוח לאומי וקופת החולים
כדי לתבוע גמלת סיעוד מביטוח לאומי, יש להגיש תביעה אונליין או בסניף הקרוב למקום המגורים, בצירוף מסמכים רפואיים עדכניים, כולל דו"ח רפואי מפורט ממומחים רלוונטיים. לאחר הגשת התביעה יערך תהליך הערכה תפקודית, שעל בסיסו תתקבל החלטה לגבי הזכאות לגמלה ודרגתה.
לגבי גמלת סיעוד מקופת החולים, יש לפנות לקופה או לחברת הביטוח המבטחת, ולברר את הליך הגשת התביעה והמסמכים הנדרשים. בדרך כלל, תצטרכו לספק הערכות רפואיות ותפקודיות, להיבדק על ידי רופא מטעם הביטוח ולעמוד בתנאי הסף שנקבעו בפוליסה.
כיצד ייעוץ משפטי בתביעות סיעוד תורם למיצוי זכויות המבוטח?
תהליך תביעת גמלת סיעוד, הן מול ביטוח לאומי והן מול קופת חולים, עלול להיות מורכב ומלחיץ, בפרט כשמדובר באנשים מבוגרים או חולים הנאבקים עם בעיות בריאותיות ותפקודיות. לכן, חשוב מאוד לקבל ליווי וסיוע של עורך דין סיעוד מנוסה.
עורך דין סיעוד יסייע באיסוף הראיות הרפואיות, בהגשת התביעה באופן מיטבי, בהכנה לוועדות הרפואיות ובייצוג מול הגופים השונים. בעזרתו תוכלו להבטיח שלא פספסתם דבר במאבק על הזכויות והגמלאות שמגיעות לכם על פי חוק או חוזה הביטוח.
בקצרה, גמלאות סיעוד הן כלי חשוב ביותר בהתמודדות עם ההוצאות וצרכי הטיפול במצב של אובדן יכולות תפקודיות. מומלץ לפעול בשני המסלולים במקביל – הן מול ביטוח לאומי והן מול קופת החולים, על מנת למקסם את הסיוע הכלכלי והסיעודי לו אתם זכאים. עם הליווי והידע המתאימים, ניתן להגדיל את הסיכוי למיצוי מירבי של הזכויות ולהקל משמעותית על ההתמודדות עם התלות ואתגרי הטיפול במצב סיעודי.
לסיכום
קבלת גמלת סיעוד היא זכות חשובה העומדת לרשות אזרחים במצב סיעודי, הן מביטוח לאומי והן מקופות החולים. על מנת למצות את מלוא הזכויות ולהגדיל את סיכויי הקבלה של גמלאות אלו, מומלץ בחום להתייעץ עם משרד עורכי הדין אימבר גולן פרטוש. משרדנו מתמחה בליווי וייצוג בתביעות סיעוד, ויכול לסייע לכם לנווט בהצלחה את ההליכים מול הגופים השונים, תוך מיצוי אופטימלי של הזכויות המגיעות לכם או ליקיריכם המצויים במצב סיעודי. אל תהססו ליצור קשר עמנו עוד היום לקבלת ייעוץ ראשוני ותמיכה משפטית אכפתית בתהליך החשוב למימוש זכויותיכם בביטוחים הסיעודיים.
רצוי להתחיל להתכונן ולברר על אפשרויות קבלת גמלת סיעוד מוקדם ככל האפשר, עוד לפני שמגיעים למצב של תלות מלאה. גם אם עדיין לא נדרש סיוע בפועל, כדאי להכיר את הזכויות והתנאים לקבלת גמלה, ולוודא שיש בידיכם את כל המסמכים הרפואיים הדרושים לצורך הגשת תביעת סיעוד בבוא העת.
ביטוח סיעודי ניתן לרכוש גם דרך קופות החולים, אשר משווקות פוליסות סיעוד בשיתוף פעולה עם חברות ביטוח פרטיות. עם זאת, חשוב להיות מודעים לכך שהכיסוי הביטוחי המוצע על ידי קופות החולים מוגבל בזמן, ומספק פיצוי לתקופה מקסימלית של חמש שנים בלבד, ולא לכל החיים כמו בפוליסות מסוימות הנמכרות ישירות על ידי חברות הביטוח.
אם התביעה לגמלת סיעוד מקופת החולים נדחתה, אל תתייאשו. ראשית, בדקו היטב את נימוקי הדחייה אל מול תנאי הפוליסה, וודאו שאכן אין טעות בהחלטה. שנית, גם במקרה של דחייה ניתן עדיין להגיש ערעור מנומק ומפורט בצירוף ראיות רפואיות נוספות התומכות בתביעה. לא מעט פעמים דווקא הליך ערעור מקצועי ויסודי מוביל דווקא לשינוי ההחלטה ולאישור הזכאות לגמלה. לכן מומלץ להתייעץ עם עו"ד המומחה בתחום שיוכל להכין ערעור אפקטיבי.
עורך דין המתמחה בתביעות סיעוד יכול לסייע רבות בכל שלבי התהליך, הן מול ביטוח לאומי והן אל מול חברות הביטוח וקופות החולים. ראשית, הוא יכול לבחון את הפוליסות ולהסביר בצורה ברורה מהן הזכויות המגיעות. שנית, עו"ד ידאג לאסוף את כל המסמכים הרפואיים הדרושים ולהגיש את התביעה בצורה המיטבית עבורכם. בנוסף, הוא ידע להכין אתכם לוועדות הרפואיות ולייצג אתכם במקצועיות בפניהן. ולבסוף, במקרים של דחיית התביעה, עו"ד מיומן יוכל להגיש ערעור משכנע ולהיאבק עבור הזכויות שלכם בכל האמצעים החוקיים.
