ניווט במורכבות של דחיות תביעות ביטוח יכול להיות משימה מרתיעה עבור מבוטחים המבקשים פיצוי ראוי עבור נזקיהם. כאשר מתמודדים עם מצב כזה, הבנת הזכויות והאפשרויות שלכם הופכת חיונית מאין כמוה. לכן במאמר זה נתעמק בנושא של נימוקי דחייה אפשריים של חברות הביטוח ונציג כמה תובנות חשובות שיסייעו לכם להגיב ביעילות.
הידעתם? חברות הביטוח בישראל מחויבות לספק למבוטחים נימוקי דחייה במקרה של פסילת תביעות
על פי החוזר שהוציא המפקח על הביטוח ואושר על ידי בית המשפט העליון, כאשר תאגיד ביטוח מחליט לדחות תביעה מטעם מבוטחיו, הוא מחויב לספק הסבר בכתב לדחייה בהקדם האפשרי, הכולל את נימוקי הדחייה.
אם חברת הביטוח לא עומדת בדרישה זו ואינה מספקת נימוקים מפורטים לדחייה, היא מציבה את עצמה בעמדת נחיתות משמעותית בכל הנוגע להליכים משפטיים שהמבוטח עשוי לנקוט כנגדה. במקרים כאלו, חברת הביטוח לא תוכל לטעון לסיבות דחייה נוספות מעבר לסיבות המפורטות במכתב הדחייה. חוסר הסבר מוצדק לדחיית התביעה מצד המבטחת, עשוי להגביר את סיכויי התובעים לנצח בתיק נגד חברת הביטוח בבית המשפט, בהתאם לנסיבות הספציפיות.
4 נימוקי דחייה אפשריים של חברות הביטוח שכדאי להיות ערוכים לקראתם
קיימות מספר סיבות עיקריות לכך שתביעות ביטוח עשויות להידחות על ידי חברת הביטוח, ונדון בהן להלן:
- אי התרחשות מקרה הביטוח – כל אדם המבוטח בחברת ביטוח מחזיק בפוליסת ביטוח המפרטת את התנאים הספציפיים בהם הוא זכאי לקבל פיצוי בגין נזקים שנגרמו לו. במקרים מסוימים, חברת הביטוח עשויה לטעון כי האירוע אותו חווה המבוטח אינו נופל בגדר האירועים או הפגיעות המכוסות בפוליסת הביטוח. משכך, המבוטח נחשב כבלתי זכאי, על פי הערכת חברת הביטוח, לקבל פיצוי בגין המקרה המצער שחווה.
- אי גילוי בעת יצירת הפוליסה – בעת הקמת פוליסת ביטוח היא משמשת כחוזה שנחתם בין המבוטח לחברת הביטוח. במהלך תהליך זה מחויב המבוטח למסור לחברת הביטוח מידע רפואי רלוונטי. נתונים אלו מסייעים לחברת הביטוח להעריך את הסיכון הכרוך בביטוח הפרט ולקבוע את התמחור המתאים לפוליסת הביטוח. מכאן שבמצבים בהם המבוטח לא ימסור פרטים רפואיים חיוניים שיש להם השלכה ישירה על המקרה שבגינו הוא מבקש פיצוי, חברת הביטוח עלולה לדחות את תביעתו.הסיבה לכך היא שאם חברת הביטוח הייתה מודעת לסוגיות הרפואיות שלא נחשפו בעת הוצאת הפוליסה, ייתכן שהיא הייתה מסרבת ליצור הסכם ביטוח עם אותו מבוטח או שהייתה פועלת להתאים את פרמיית הביטוח למצב שלו.
- דחיית התביעה עקב היעדר כיסוי ביטוחי – במקרים מסוימים עלול להיווצר מקרה ביטוח שאין לפרט כיסוי עבורו, שכן הוא חל על סעיפים הפוטרים את חברת הביטוח מחובת מתן פיצוי במצבים כאלה. אולם חברת הביטוח אחראית לגלות החרגות אלו מראש, ויש לציין אותן בבירור בעת החתימה על הפוליסה.
- ליקויים טכניים – דחיית תביעת ביטוח עקב ליקויים טכניים מוגבלת בדרך כלל לנסיבות ספציפיות ובהן:
- אי תשלום הפרמיה על ידי המבוטח: מבוטחים משלמים תשלומים לחברת הביטוח על מנת להבטיח הגנה פיננסית וכיסוי למקרה אסון. עם זאת, אם המבוטח לא ישלם את הפרמיה הנדרשת עבור פוליסת הביטוח, רשאית חברת הביטוח לשלול פיצוי, גם אם האסון הוא מהותי ונכנס במסגרת הכיסוי שמספק הפוליסה.
- ביטול פוליסה: בנסיבות מצערות בהן פוליסת הביטוח תבוטל מכל סיבה שהיא, לא יוכל המבוטח לתבוע פיצוי מחברת הביטוח בגין כל נזק שנגרם לו, גם אם הנזק נכנס תחת התנאים בפוליסה.
- תקופת התיישנות: על פי חוק חוזה הביטוח, קיימת תקופת התיישנות מקוצרת לתביעות ביטוח בארץ. בניגוד לתקופת ההתיישנות הרגילה של 7 שנים בתביעות נזיקיות אחרות, התקופה הנקובת לתביעות ביטוח היא 3 שנים בלבד.
המשמעות היא שלמבוטח יש חלון זמן של 3 שנים מקרות מקרה הביטוח לפתיחת תביעה. עם זאת, לגבי קטינים, חוק ההתיישנות פועל אחרת. אם בעל הפוליסה הוא מתחת לגיל 18, תקופת ההתיישנות תידחה עד שיגיע לגיל 18. במילים ברורות יותר, תקופת ההתיישנות תחל רק כשימלאו למבוטח 18 ותוארך עד שיגיע לגיל 21.
האם עצם הגשת התביעה לחברת הביטוח אמור היה לעכב את התיישנות עילת התביעה?
היות ואחד מנימוקי הדחייה הנפוצים ביותר שחברות הביטוח בארץ נוהגות להציג למבוטחיהן, נוגע להתיישנות עילת התביעה, חשוב מאוד להיות מודעים לעובדה, כי עצם הגשת התביעה לחברת הביטוח, כשלעצמה, אינה עוצרת את ההתיישנות של עילת התביעה. מסיבה זו, חיוני לשמור על ערנות ולהיות מודעים לכך שגם אם תביעתכם בבדיקה, אינכם מוגנים מפני פקיעת תקופת ההתיישנות.
עוד חשוב להבין שעצם הפנייה לחברת הביטוח אינה עוצרת את תקופת ההתיישנות. רק הגשת תביעה לבית המשפט יכולה להשיג זאת. לכן חשוב להימנע מהגשת התביעה ברגע האחרון, או במידת הצורך, ניתן לבקש הסכמה מפורשת בכתב מחברת הביטוח להארכת תקופת ההתיישנות. עם זאת, אפשרות זו היא הפחות עדיפה לרוב.
לסיכום: נימוקי דחייה אפשריים של חברות הביטוח והדרך הנכונה להתמודד עמם
אם חוויתם דחייה מצערת של תביעת הביטוח שלכם מצד חברת הביטוח שלכם, זכרו כי דחייה זו אינה מכשול בלתי עביר. במשרד עו"ד אימבר גולן פרטוש, אנו מתמחים בתביעות נזקי גוף, תביעות ביטוח, תביעות ביטוח לאומי ותביעות משרד הביטחון.
משרדנו מעניק ייעוץ משפטי מקצועי למבוטחים שתביעותיהם לא אושרו בנימוקים שונים, תוך בחינה מעמיקה של הפוטנציאל להגשת תביעה משפטית כנגד המבטחת במידת הנדרש ומתן אומדן לסיכויי הצלחתה. פנו אלינו כעת ונספק לכם הכוונה פרטנית באשר לדרך הפעולה הטובה ביותר מול חברת הביטוח שלכם, ובמידת הצורך נוכל להציע לכם גם שירותי ייצוג משפטי איכותי ובלתי מתפשר בבית המשפט, כדי להשיג את תגמולי הביטוח המגיעים לכם.
מדוע חשוב להכיר נימוקי דחייה אפשריים של חברות הביטוח?
פיצוי מחברת הביטוח משמש לסייע למבוטחים בהתמודדות עם הנזק שנגרם להם, ומאפשר להם לשקם את חייהם בהדרגה תוך התמודדות עם ההשלכות המצערות של האירוע. אולם לעיתים, חברת הביטוח עלולה שלא להגיב בחיוב לתביעת המבוטח לתגמולים, וחיוני לדעת כיצד לטפל במצבים כאלה.
מהם נימוקי הדחייה העיקריים שחברות הביטוח מציגות למבוטחים?
חברות הביטוח נוהגות לדחות תביעות ביטוח של מבוטחים מארבע סיבות עיקריות:
- דחייה בטענת אי התרחשות או התרחשות חלקית בלבד של מקרי הביטוח.
- דחייה עקב טענה להסתרת מידע מצד המבוטח בהצטרפות לפוליסה.
- דחייה על סמך חריגים המפורטים בפוליסה.
- דחייה עקב פגם טכני כגון אי תשלום פרמיה, ביטול פוליסה או התיישנות של התביעה.
האם יש אפשרות לערער על נימוקי הדחייה של חברות הביטוח?
ודאי. לכל נימוק יש את ה"תרופות" המתאימות לו מבחינה ביטוחיות ומשפטית, וכמעט בכל מקרה של תביעה שנדחתה יש אפשרות גם להגיש תביעה משפטית המאפשרת למבוטח לקבל פיצוי הולם.
מה לעשות לאחר קבלת מכתב דחייה מהמבטחת?
במידה ותקבלו מחברת הביטוח מכתב דחייה, רצוי להיעזר בעורך דין מומחה לתביעות ביטוח. בעל מקצוע מנוסה בתחום זה יכול להעריך את עוצמת תביעתכן מול חברת הביטוח, לייצג אתכם בהליכים בבית המשפט אם לשם יגיע התיק ולהציע לכם הדרכה לאורך כל התהליכים הבירוקרטיים הכרוכים בטיפול בדחיית תביעתכם אצל המבטחת.
